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1、医院感染预防与控制基本制度,1,南方医科大学顺德医院医院感染暴发事件,存在的问题：1.医院感染管理制度不健全，落实不到位。主要表现：医院感染专职人员配置不足，难以保证工作的连续性；2.医院感染管理委员会流于形式，未提出具有针对性的问题和解决问题的方案，未真正发挥决策作用；3.相关培训和医院感染暴发演练不到位，一些医务人员对医院感染相关制度不知晓，工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。4.医院感染防控意识和敏感性不强。主要表现：未按医院感染管理办法的规定进行有效的医院感染监测，未及时发现医院感染病例和隐患；2018年以来未开展新生儿科目标性监测，违反规定将患儿分批转院，未如实告知接受医
2、院转诊原因。5.医院感染管理不科学不规范。出现疑似医院感染病例后，医院没有按规定程序及时报告，违反规定对“疑似医院感染”患儿采取转送外院的处理措施。该院部分喉镜、雾化机等清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，日常消毒和感染防护不到位等问题。,2019年4月，顺德医院发生一起由肠道病毒（埃可病毒11型），导致19例感染，其中5例死亡。,2,江苏东台市人民医院69名血透患者感染丙肝,导致事件的主要原因：医护人员手卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施不规范；血透室人力资源配置严重不足，每名护士管理9台血透机；血透室丙肝区与非感染区存在通道共用。,3,血透室院感管理主要存在的不规
3、范现象,医护人员未严格遵守标准规程，操作时没有严格执行“一人换一副手套”；室内地面未做到分区清洁；听诊器、血压计等设施未分区分开管理与使用；“分区分机”制度不落实；未严格执行定期检查患者肝功能，特别是当出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高时，没有立即进行丙肝RNA和乙肝DNA检测；未严格执行知情告知制度，没有向患者或家属告知治疗目的、方法选择、风险、可能发生的并发症及预后；当发生医院感染聚集性发生（短时间内发生3例及以上同种同源感染性病例）时，没有立即停止收治患者，查明原因，采取有效措施；A、B透析液由工人负责配制,4,医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）（国卫办医函2019480号）,本制度是各
4、级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”,5,感控分级管理制度,涵义：是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。组织体系：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。涉及部门与区域（包括但不限于）：医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。,6,感控分级管理基本要求,建立感控组织体系。配置数量充足、结构合理的感控
5、专兼职人员；明确管理层级与责任主体。三级和二级管理层级（医院、感控科和临床科室）、（医院、临床科室），二级主要适用于床位在100张以下的医疗机构，但应当设置专（兼）职感控管理岗位；明确感控职责与内部、外部沟通协作机制；培训教育将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中；落实医疗机构内传染病防控措施和预检分诊管理；特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；强化抗菌药物临床合理应用与管理。,7,感控监测及报告管理制度,涵义：是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等
6、活动的规范性要求。,8,感控监测及报告基本要求,制订并实施可行的相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。为开展相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。加强对相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。完善相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全
7、持续改进的实践。,9,感控标准预防措施执行管理制度,涵义：是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。,10,一、医务人员手卫生规范,制订手卫生制度，全面推动手卫生的实施。具体部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非
8、手触式水龙头。建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制。,11,二、物理和行为屏障隔离,物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施隔离措施的相关管理规定。对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式，隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据
9、患者感染情况选用合适的个人防护用品。职能部门对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并持续质量改进。,12,三、环境清洁消毒,明确实施环境物表清洁消毒岗位人员的职责及工作标准与要求，同时要明确监管主体部门，明确监管流程、要求与责任。明确不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程，并严格实行培训考核上岗。明确诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测的部门及项目、频次、结果应用。制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。,13,四、诊疗器械/
10、物品清洗消毒和/或灭菌,医院应对所使用可复用诊疗器械/物品进行感染风险分级，并明确适宜的消毒灭菌再处理方式。在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，并专项进行清洗消毒灭菌质量监测。明确一次性使用诊疗器械/物品须符合使用管理规定，并在有效期内使用且不得重复使用。消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程
11、和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医院对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。实施清洗消毒灭菌相关操作的人员应当做好职业防护。,14,五、安全注射及废物处置,制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对
12、注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。,15,感控风险评估制度,涵义：是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。主要包括：病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等。,16,感控风险评估基本要求,医院、职能部门及临床医技科室应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。明确影响医院和科室、岗位感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预
13、目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。,17,多重耐药菌感染预防与控制制度,涵义：是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本院多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。须纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）,18,防多耐基本要求,制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责
14、和工作范围等。加强多重耐药菌感染预防与控制知识培训。依据本院和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测，采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐药菌感染。加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。规范病原微生物标本送检。严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理选择并规范使用抗菌
15、药物。,19,侵入性器械相关感染防控制度,涵义：是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。,20,侵入性器械感控基本要求,医院须建立本院诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。,21,手术及其他侵入性操作相关感染防控制度,涵义：是诊疗活动中与外科手术或
16、其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。,22,手术及其他侵入性操作感控基本要求,制订医院所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。制订并实施所开展手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测和监测规则和流程，并根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。规范抗菌药物预防性使用。实施相关感染病例目标性监测。,23,感控培训教育制度基本要求,医院相关管理职能部门和临床、医技科室应当将感染防
17、控相关内容纳入所开展的培训教育之中。各部门和临床、医技科室应当根据培训对象制订培训计划并组织实施。实行全员培训，明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与方法等，并做好培训教育组织管理工作。制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理。向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。,24,院内感染暴发报告及处置制度,涵义：是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。,25,医院内感染疑似暴发或暴发报告情形,短时间内出现3例或以上临床症状
18、相同或相近的感染病例尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本院感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人。,26,报告处置制度基本要求,建立院内感染暴发报告责任制，强化法定代表人或主要负责人为第一责任人的定位；制订并执行感染监测以及感染疑似暴发、暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案，强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。组建感控应急处置专家组，指导开展感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处置。感染疑似暴
19、发、暴发处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。,27,医务人员职业暴露预防、处置及上报制度,涵义：是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动的规范性要求。感染性病原体职业暴露按传播途径为：血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。,28,职业防护基本要求,建立适用于本院感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范和流程，主要内容包括但不限于：明确管理主体及其职责；制订并执行适用的预防、处置和报告流程；实施监督考核等。根据防控实践的需要，为医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品，以及其他支持、保障措施。对医务
20、人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育，感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。组建院内或区域相关专家组，对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。,29,院内传染病相关感染预防与控制制度,诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制的要求。确定承担本机构内传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责；明确感控管理部门或人员指导监督本机构内传染病相关感染防控工作开展的职责。严格执行传染病预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，并了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。医疗机构不具备相应的救治条件时，应当规范采取就地隔离或转诊至有能力救治的医疗机构等措施。根据传染病传播途径的特点，对收治的传染病患者采用针对性措施阻断传播途径，防止传染病传播；做好疫点管理，及时进行终末消毒，按规范做好医疗废物处置。定期对工作人员进行传染病防控和职业暴露防护知识、技能的培训；为从事传染病诊疗工作的医务人员提供数量充足且符合规范要求的个人防护用品，并指导、监督其正确选择和使用。,30,谢谢聆听,31,
