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1、如何制订和落实纠正预防措施,何为改善：改邪归正，善始善终。,1.1、纠正预防的思想理念,魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位医术最好呢？”扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我最差。”文王再问：“那么为什么你最出名呢？”扁鹊答说：“我大哥治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家里的人才知道。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他只在我们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人看见的都是我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以他们以为我的医术最高明，因
2、此名气响遍全国。”文王连连点头称道：“说得有道理。”,1.1、纠正预防的思想理念,事后控制不如事中控制，事中控制不如事先控制！,1.1、纠正预防的思想理念,启示,Corrective and Preventive Action Request,定义,为消除已发现的不合格所采取的措施,为消除已发现的不合格或其他不良情况的原因所采取的措施。,为消除潜在的不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。,1.2、相关的术语概念,立即措施：羊跑了，赶回来；原因分析：羊圈破了或是矮了。纠正措施：修补羊圈，或加高羊圈。预防措施：定期检查羊圈并进行加固，根据成年羊的高度重新设计羊圈的高度进行加高。,案例,定义
3、的案例,羊跑了.,1.2、相关的术语概念,常见问题,质量管理让位于生产保供，科学分析方法和纠正和预防措施的制定应付而过。,用“纠正措施”代替“预防措施”，不去分析产生不合格的原因。满足于“纠正”，忽视“预防”，导致同样的问题重复发生。,制定措施的人员经验能力认识不足，难以准确找出真正的原因；对问题的分析很肤浅，没有“刨根问底”，举一反三，只“头痛医头、脚痛医脚”，同样性质的问题又重复出现，形成重复故障，最终解决不了根本问题。,质量记录管理不严格，不合格品无法追溯、资料上缺原始数据、缺现象描述、缺处理过程甚至缺时间、缺签名等等。导致无法展开纠正和预防措施,1.3、纠正预防管理的常见问题,1.4、
4、纠正预防的基本原则,了解产品,掌握工具,了解客户需求,专业知识,学会分析问题、处理问题的方法,了解与客户要求的差异，找出问题点。,改善,展开行动,必备技能,质量问题敏感度,工作重心,验证,后续跟进,防止复发,1.4、纠正预防的基本原则,因果图的定义：当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理的图形，这个图形就称为特性要因图，又叫鱼骨图(Fish-Bone Diagram)。因其由日本质量专家石川馨发明，故又称“石川图”。,因果图的目的：用以画出所有可能会影响流程或质量的相关因子，可以详细明了所有问题的发生原因，并加以归类，提供解决问题的广度(
5、各种分类)及深度(各项细目)。,2.1、因果图,2.1、因果图,2.1、因果图,一张完整的因果图展开的层次至少应有二层，一些情况下还可以有三层以上。,步骤二,步骤三,注意事项,对分析出来的所有末端原因，都应到现场进行观察、测量、试验等加以确认。,2.1、因果图,2.1、因果图,实例：叉车司机在作业时，多次出现叉破物料的现象。,培训不足,操作规范不完善,树图又叫系统图。用来表示某个质量问题与其他组成要素之间的关系，从而明确问题的重点，寻求达到目的所应采取的最适当的手段和措施的一种树枝状图。,树图常用于单目标的展开。,2.2、树图,定义：,应用树图的步骤,A.简明扼要地讲述研究主题；B.确定主题的
6、主要类别；C.主题放在左框内，类别放在右框内；D.根据主要类别确定其组成要素和子要素；E.组成要素及其子要素放在主要类别右框内；F.确保顺序或逻辑没有差错和空档。,2.2、树图,实例,试片麻坑厚度超差龟裂,人员,设备,工艺,原料,环境,操作不熟练,执行工艺不严,压力、温度、时间控制不严,新调入人员经验少,没定机、定人,压力不稳定,模具不适,电热板不平行,设备密封不严,模具设计不合理,电热板间垫层不匀,模具厚度大,毛坯质量差,毛坯厚度偏差大,压辊调节不当,混炼时间不统一,塑化时间不统一,塑炼时间不准,杂质,塑化时间不统一,原材料性能不稳定,暖气片少,没有排风设备,工作台不洁,室温过高或过低,卫生
7、条件差,主题,主要类别,组成要素,子要素,2.2、树图,2.2、树图,直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是著名的“五个为什么”的起源。,所以，5Why也被称为：丰田5问法。,2.3、5WHY分析法,2.3、5WHY分析法,2.3、5WHY分析法,问1:为什么机器停了？问2:为什么机器会超载？问3:为什么轴承会润滑不足？问4:为什么润滑泵吸不上油来？问5:为什么润滑轴磨损了,答1:因为机器超载,保险丝烧断了答2:因为轴承的润滑不足答3:因为润滑泵吸不上油来答4:因为油泵轴磨损、松动了答5:因为没有安装过滤器，杂质跑到里面去了,典型实例-机器为什么停了,对策：安装过滤器。,2.3、5
8、WHY分析法,現在,看得到的,可感觉,可测量,问题,紧急处理,一次因(近因),治标对策(暂时),n 次因(根本原因),治本对策(永久),過去,改善行动,防呆设计,为什么机器停了？,为什么机器会超载？,为什么轴承会润滑不足？,为什么润滑泵吸不上油？,为什么润滑轴磨损了？,2.3、5WHY分析法,典型实例-车间地板上有一滩油,问1:“为什么地上会有油”问2:“为什么机器会漏油”问3:“为什么衬垫会非预期磨损”问4:“为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求”问5:“为什么采购的时候只考虑报价呢”,答1:“一台机器漏油了”答2:“衬垫非预期磨损”答3:“新采购的衬垫质量水平没有达到要求”答4:“采购的
9、时候只考虑报价”答5:“采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本”,对策：调整绩效考核指标。,2.3、5WHY分析法,典型实例-上班迟到了10分钟,问1:“为什么会迟到”问2:“为什么出门比平时晚”问3:“为什么起床会比平时晚”问4:“为什么没有被闹钟闹醒”问5:“为什么会没听到”问6：“为什么昨晚会失眠“,答1:“出门比平时晚15分钟”答2:“起床比平时晚了15分钟”答3:“没有被闹钟闹醒”答4:“睡的太熟，没听到”答5:“昨晚深夜两点才睡着”答6：“因为昨天下午喝了咖啡“,对策：换个时间喝咖啡或换种饮料。,2.3、5WHY分析法,垂直式思考,针对问题一层一层地深入通常第一个答案不会是真正的答
10、案5 Why 可以找出真正的原因找原因用5Why+想方法用1How简单的案子可能4W,3W或2W即找出root cause,但复杂的或许多要5 Why,6 Why,7 Why最后要加 1H,How to fix it.,2.3、5WHY分析法,总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析一个问题可能不止一个真因，要全部分析到。,2.3、5WHY分析法,5Why分析法应用要点,避免不自然的推论,避免对原因的追求涉及了人的心理,避免围绕问题本身，避免责任推卸,注意层和层间的相关性,注意现象只记录事实,分析要充分,对分析的结果
11、进行确认,2.3、5WHY分析法,2.4、8D的应用,什么是8D？,成立8D小组,实施临时纠正措施,描述问题,D1,D2,D3,确定和验证问题的根本原因,D4,D5,选择和实施永久性纠正措施,D6,验证永久性纠正措施,D7,防止问题再次发生,D8,团队激励,问题、现象/紧急反应行动,D0,8 Disciplines，意思是8个人人皆知解决问题的基本准则/步骤。也被称“团队导向的问题解决法”（Team Oriented Problem Solving）。,Company Logo,两个认知,团队导向8D就是要建立一个体系，让整个团队共享信息，努力达成目标。,问题解决8D本身不提供成功解决问题的方
12、法或途径，但它是解决问题的一个很有用的工具,2.4、8D的应用,D0问题、现象/紧急反应行动获知不良问题及现象。如果有必要，采取紧急反应行动来保护顾客，并开始8D过程。D1成立8D小组。建立一个小组来解决问题和执行修正计划，小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。D2 描述问题。通过5W2H法来描述内部/外部的问题，用量化的术语细化问题,团队组成的要点：1、核心成员：4-10人2、技能的多样化3、Sponsor4、Leader,知识、技能、时间、效率,2.4、8D的应用,Who：识别哪一个客户在抱怨What：适当以及精确地识别问题When：从什么时候问题开始发生Wher
13、e：什么地方发生问题Why：识别已知的解释How：在什么的模式或状态这种问题会发生How many：量化问题的程度,人们常常并不是不知道如何去解决问题，而是没有花时间去真正了解问题,何为5W2H法？,D5选择和实施永久性纠正措施,D4确定和验证问题的根本原因,D3实施临时纠正措施,在永久纠正措施（PCA）执行前用来将内部/外部顾客和问题的影响隔开,进而建立和保持客户满意度.,对问题进行分析、调查，找出真因。可以采用因果图法、树图法、5WHY分析法、关联图法等相应的工具或手段进行分析。,选择最好的措施来解决根本原因并按要求实施。选择的措施满足以下条件：1）在根本原因的水平上解决问题。2）不会产生
14、另外的问题。,2.4、8D的应用,D6验证永久性纠正措施,D7防止问题再次发生,D8团队激励,1）量化；2）包括临时纠正措施和永久纠正措施；3）保持临时遏制措施直到永久纠正措施被确认有效；4）如果措施无效，须返回；,将有关措施应用于其他类似的流程或产品，消除潜在问题。（举一反三）要点：描述为防止问题再发生必须改进的内部和/或外部的机制、流程、系统，完善质量体系。,Sponsor、Leader确认团队成员为解决问题付出的努力，简短而真诚。,2.4、8D的应用,2.4、8D的应用,案例,出租屋内，一日早晨，A正在水龙边洗脸准备上班，刚洗完脸，突然家中打来电话，于是把毛巾一挂就去屋内接电话，接完电话
15、就去上班。下班回家时发现家中全部被水淹了。铺在地上的书本、鞋子、草席和被子全都漂在水中。,D0（第一步）紧急反应行动,立即关闭水龙头。,D1(第一步)-成立改善小组马上叫上住在隔壁的几个同事，组成事故处理小组。小组成员：A、A老婆、B、C。D2（第二步）：问题描述下班回家，A发现因书龙头未关家中被水淹，家中所有摆放在地上的物品都浸在水中（不良率100%）。如：书本、草席、被子和书本等。,D3（第三步）-实施临时纠正措施1、马上与小组成员一起把家中的水设法排放出去。负责人：B2、立即把浸在水中的物品捞起并摊开到阳台去晾干。负责人：CD4（第四步）-确定和验证问题的根本原因1、早晨洗完脸时，接听家
16、中突然打来的电话，然后忘记关水，造成水淹小屋。2、下水道出口太小，而且都采用网格式的盖子盖住。昨天洗菜洗出来的小片烂蔬菜叶梗在网格上，致使下水道出水很慢，长时间积累后，大量未及时排放出去的水把小屋淹了。分析人：A 审核：A妻子D5（第五步）-选择和实施永久性纠正措施 把下水道出口上的网格式盖子去掉，以便加大出水口，不会造成被水淹的情况。责任人：A 预计完成时间：2014-*-*,2.4、8D的应用,D6（第六步）-验证永久性纠正措施 经过A实际操作，把下水道出口加大后，小片蔬菜叶不会再梗在出水口处，堵住废水往外流。并且即使把水龙头打开到最大，水仍能及时地从下水道出水口完全地流出去。现确认此永久
17、对策有效，并已经执行。验证人：AD7（第七步）-防止问题再次发生1、早晨上班出门前一定要检验水龙头是否关闭。2、以后洗蔬菜时一定要把烂蔬菜叶丢到垃圾筐里，并且要把地面清理干净。3、早晨洗脸时不能带电话在身上。在洗脸过程中，就算电话铃响起也不能接。直到洗漱完毕后才能接听手机。责任人：A 预计完成时间：2014-*-*,2.4、8D的应用,D8（第八步）-团队激励 此问题已经完全处理清楚，可以结案（close）。并且今天晚上叫B、C、A老婆一起去毛家饭店庆祝团队成功。,2.4、8D的应用,面对问题不可以各自为政，自我本位主义否则将无法有效解决问题。,面对问题应群策群力，相互提携、互相帮助，如此才能
18、彻底解決问题。,2.4、8D的应用,3.1、原因分析的基本要求,3.2、纠正预防措施的基本要求,对策是否满足5W2H的要求（5W2H：为什么要做，做什么，在哪里做，什么时候完成，责任人是谁，怎么做，做到什么程度）。,纠正措施禁止出现以下词语（如：加强、保证、尽量、希望、可能、建议、相关、推测等词语）。,责任部门和责任人对所制定的对策了解并进行确认。以便知道如何去做，做到什么程度，什么时候完成。,纠正措施和预防措施必须分开而论，不能混为一谈，两者之间不能相互代替。,措施必须针对原因分析的真因进行制定，不能偏离目标。,3.3、案例分析,不合格描述：2013-9-25发货物料PA66-RG201 N
19、C001(出口)批次21046358 1000kg，现发现里面混有PA66-G30 BK009 批次11188343的物料。,调查经过：由于该货提回运输商广州站点时间偏晚，货到站点后还需安排报关。运输商急于分流以便及时报关，避免因晚报关而导致货晚到，分流时现场操作人员未仔细检查，未仔细核对导致窜货。,纠正：10月25日前补送物流给客户纠正措施：针对金发货物特点，要求运输商对下属操作人员进行包装袋、封口条等知识的培训，以便区分金发货物。预防措施：针对小订单的货物用标签来标识。,合格吗？,不合格描述：2013-10-3计划发货物料GAR-322 NC003 2000kg，白天未到货，第二天才到货。
20、客户反馈3号白天未到货，经与物流沟通晚上到货也未到。,调查经过：10月3日物流司机出厂送货时，由于车子出故障，在预知可能无法按要求到达客户处,纠正：1、发货岗跟催物流运输商，并已于10月4日把货送给客户。2、按照物流服务考核细则开罚单。,预防措施：1、要求运输商加强车辆的定期保养，并提供保养记录。2、发货岗建立物流商车辆档案并执行考核，记录因车辆异常导致的送货延误。一个月内连续出现两次，停运1周整改；超过3次停运1个月；不良记录超过5次，取消运营资格。,纠正措施：责令运输商针对此次事件进行内部检讨。,3.3、案例分析,问题在哪里？,4.1、落实纠正预防措施的方法,明确职责,全员参与,组织验证,
21、4.2、纠正预防措施的验证,验证是否按照制定的对策进行逐一实施，是否在预计的时间内完成。,对策实施后是否能够提供相应的证明材料（如：图片、报告、现场确认的结果等），可逐一验证。,对策实施后问题是否得到解决，改善效果是否明显，查看同样的问题是否有重复发生。,4.3、纠正预防措施的固化和沉淀,否将有效的措施水平展开到其它具体相关管理流程、技术规范、操作指导书，或同类型以及其他异常管理中。,标准化,宣贯,经验总结,水平展开,对固化新增的内容给使用者进行培训或宣贯，作业指导书等文件可现场进行张贴。,建立经验库，对相关的案例进行经验总结，将有效、创新的纠正预防措施纳入经验库，类似的经验沉淀可对以后的问题处理提供借鉴和参考，还可作为部门的知识积累，方便新员工岗前学习。,将有效的措施落实到具体的管理流程、技术规范、操作指导书等相关标准中，以标准来指导操作。,-51-,Q&AThanks for your attention!,
