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1、病例讨论,1,病例汇报,张某某，女，32岁，2015-12-17以“子宫平滑肌肉瘤术后腹腔转移治疗后1月”之主诉入院。病史：1年前体检时发现“子宫肌瘤”，于西安市第一医院行“子宫肌瘤剔除术”，术后病理示：左侧阔韧带平滑肌瘤伴局灶粘液样变，子宫平滑肌瘤伴局灶粘液样变，术后复查未见异常。7月前无诱因出现下腹部疼痛，呈阵法性，放射至双下肢，无发热及阴 道出血，妇科B超发现子宫肌瘤，右侧卵巢7cm肿块，未进一步治疗，出院观察。5月前就诊陕西省妇幼保健院，行盆腔MRI示：盆腹腔弥漫性病灶，大 小约11.2cm*8.9cm*8.9cm，子宫多发肌瘤盆腔继业，宫腔积液。,2,病例汇报,会诊显示第一医院术后病
2、理：粘膜下，左侧阔韧带、子宫壁粘液型富 细胞平滑肌瘤（低度恶性）。2015年7月13日行经腹全子宫双侧附件切除术+大小网膜切除术+阑尾 切除术+部分小肠切除术+肠管吻合术+肿瘤病灶切除术+盆腔黏连分解 术。术后病理示：子宫肌壁样粘液样平滑肌肉瘤，增值期子宫内膜，慢性宫颈炎，双侧输卵管及卵巢未见癌组织。部分回肠、盆腔、大网 膜、腹膜、子宫圆韧带、腹直肌、膀胱前壁、肠壁、腹壁、阑尾均见 肿瘤组织。,3,病例汇报,术后入陕西省肿瘤医院行盆腔MRI示：盆腔内、膀胱前方、右下腹多 发肿块，骶前病变较右下腹可见不规则肿块，大小约4.9*4.5cm，边 界不清，下腹壁肌肉显著增厚，肝胆胰脾未见异常。2015
3、-8-1开始行全身化疗3周期，具体用药：脂质体阿霉素40mgd1+异环磷酰胺2d1-32月前出现大便困难，腹痛，我院门诊考虑局部未控，给药局部P53 注射。1月前我科行化疗1周期，具体用药：多西他赛120mgd+吉西他滨1.4d1，8。,4,病例汇报,一般查体：生命体征平稳，浅表淋巴结（-），心肺（-)。专科查体：外阴：已婚经产式，未及水肿、包块；阴道：通畅，穹窿部变浅，质硬；宫颈：菜花样，直径约5cm，质硬，触血（+）；宫体：后位、增大；宫旁：双侧增厚近达盆；直肠：壁光滑，指套无血染。,5,入院诊断：子宫平滑肌肉瘤术后入院检查：血常规、肝肾功：大致正常。,6,子宫平滑肌肉瘤,7,疾病概述,子
4、宫平滑肌肉瘤主要来源于子宫肌层的平滑肌细胞，可单 独存在或与平滑肌瘤并存，是最常见的子宫肉瘤。占所有 子宫肉瘤的50%60%。可发生于任何年龄，一般为4356 岁，平均发病年龄为 50 岁，绝经前占48%，绝经后占52%，围绝经期占5%。,8,病 因,原发性平滑肌肉瘤发自子宫肌壁或肌壁间血管壁的平滑肌 组织。此种肉瘤呈弥漫性生长、与子宫壁之间无明显界限，无包膜。继发性平滑肌肉瘤为原已存在的平滑肌瘤恶变。据统计子 宫肌瘤约有0.5%恶变为肉瘤，在多发性肌瘤中可仅有个别 肌瘤恶变。肌瘤恶变常自瘤核中心部分开始，向周围扩展 直到整个肌瘤发展为肉瘤，此时往往侵及包膜。有文献报道，部分患者因有良性疾病或
5、恶性肿瘤而接受放 射治疗的历史，大多数发生在放射治疗10 年以后。,9,临床表现,阴道不规则出血：阴道不规则出血为最常见的症状，往往 持续出血多天，量多或量少，还可伴有突然阴道大量出血，可发生于2/3 的患者。下腹疼痛、下坠等不适感：约占半数以上患者，由于肉瘤 发展快，肿瘤迅速长大，常出现腹痛。这是由于肿瘤过度 膨胀或瘤内出血、坏死，或肉瘤侵犯穿透子宫壁，引起浆 膜层破裂出血而发生急性腹痛。腹部肿块：子宫肌瘤迅速长大且在下腹部触到肿块时应考 虑子宫肉瘤的可能，特别是绝经后肌瘤不萎缩，或反而又 增大时，应考虑为恶性可能。,10,临床表现,压迫症状：肿物较大时则压迫膀胱或直肠，出现尿急、尿 频、尿
6、潴留、便秘等症状。如压迫盆腔则影响下肢静脉和 淋巴回流，出现下肢水肿等症状。其他症状：肉瘤晚期可出现消瘦、全身乏力、贫血、低热 等症状，如转移到肺，则咳嗽、咯血。如转移到脑，则出 现头痛、下肢瘫痪等症状。有资料显示：子宫平滑肌肉瘤的常见症状有阴道不规则出 血(67.2%)、阴道排液(23.9%)、腹部包块(37.3%)、下腹 痛(26.4%)和压迫症状(22.4%)。,11,妇科检查,子宫平滑肌肉瘤可位于子宫黏膜下、肌层及浆膜下或阔韧 带内，比子宫肌瘤质软，可与子宫肌瘤同时存在。子宫肉瘤生长迅速，尤其在绝经后，如原有子宫肌瘤生长 突然加快，应考虑恶性的可能。晚期患者可转移到盆腔和腹腔各脏器，可
7、出现腹水。,12,临床分期,子宫平滑肌肉瘤一般按国际抗癌协会(UICC-AJCCS)子宫 肉瘤的分期标准进行临床分期。由于该分期未将肿瘤侵肌深度、淋巴结受侵、血管淋巴管 内瘤栓等列入分期中，对指导临床治疗和预后判定有一定 的局限性。近年来有人主张参照1988 年国际妇产科联盟(FIGO)的子 宫内膜癌手术病理分期标准，将术后病理诊断列入分期中，对临床的指导意义较大，但因子宫平滑肌肉瘤病灶本身 就在子宫肌层，无法准确判定侵肌深度，因此期的分期 标准并不适合，有一定的局限性。,13,临床分期,国际抗癌协会（UICC-AJCCS）临床分期标准 期 癌肿局限于宫体 期 癌肿已累及宫颈 期 癌肿已超出子
8、宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔 期 癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移,14,临床分期,子宫内膜癌手术病理分期FIGO,1988年期 肿瘤局限子宫体 a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 c 肿瘤浸润深度1/2肌层期 肿瘤侵犯子宫颈 a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质受累期 a 肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性 b 阴道转移 c 盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移期 a 肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移,15,组织病理学分级,G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型5%。G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类
9、型占6%50%。G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型50%。,16,诊 断,病史：（1）子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性，与一般女性生殖系肿瘤症状类 似，因此术前诊断很难。有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其 是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，绝经期前后或幼女不规则 阴道流血伴子宫增大，既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然 增大，伴异常阴道流血；或伴腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可 能性。体征：（1）盆腹腔包块，或有腹水、腹痛和腰痛。（2）妇科检查：子宫增大，常难与子宫肌瘤区别，肿块可硬可软，表面可不平或呈结节样。（3）晚期可转移至盆腹腔各脏器，并伴血性腹水。,17,诊 断,实验室检查 组织病理学检查：
10、准确的病理诊断对判定患者的预后及正确处理很重 要。典型的子宫平滑肌肉瘤不难诊断如肿瘤多呈弥漫性生长无包膜与 周围组织无明显界限，切面灰黄或鱼肉样，软脆镜检核分裂象每10个 高倍视野下达10个或10个以上，细胞有明显的异型性和凝固性坏死。,18,诊 断,其他辅助检查：（1）B超检查 肿瘤组织受到血管内皮生长因子的作用，新生血管主要 为内皮细胞缺乏平滑肌，其血流阻力下降，在多普勒超声上表现 出高舒张血流和低阻抗。（2）诊断性刮宫 诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之一刮宫对子 宫内膜间质肉瘤及恶性米勒管混合瘤有较大价值对子宫平滑肌肉 瘤的诊断价值较小，因为子宫平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁间，诊 刮很难
11、刮出肉瘤组织。协和医院报道，诊刮阳性率为17%，北京大学报道为42.9%，因 此，诊刮为阴性，亦不能排除诊断肉瘤的可能。,19,鉴别诊断,恶性潜能未定型平滑肌瘤上皮样平滑肌肿瘤 又称平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤。少数为良性，多数为恶性或潜在恶性，形态上很难区分良恶性，单纯上皮样平滑肌瘤极少，多伴有梭形细胞平滑肌肉瘤，因此，临床上应多作切片检查，常能找到典型 的肉瘤病灶。黏液样平滑肌肉瘤 是一种罕见的特殊类型子宫平滑肌肉瘤。该瘤的特点为肿 瘤切面呈胶样，缺乏平滑肌瘤形态，镜下形态良好，细胞少，间质黏液性变，核分裂少，但肿瘤呈浸润生长，几乎全是恶性。良性转移性平滑肌瘤 较罕见，患者同时有多发
12、性平滑肌瘤，肌瘤可转移至肺、腹膜后、纵隔淋巴结、骨和软组织等。播散性腹膜平滑肌瘤病 是一种形似恶性，实质上却是良性的平滑肌瘤病。静脉内平滑肌瘤病 是少见的肌瘤，多发年龄4245 岁，约40%患者有月经 异常，且伴有慢性盆腔痛。,20,治 疗,I 期 手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选 择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。II 期 手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选 择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。III 期 手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹
13、主动脉旁 选择性淋巴结切除和切除肉眼能见到的肿瘤)；2.手术加盆腔照 射；3.手术加辅助化疗。IV 期 对于IV 期子宫肉瘤尚没有标准的治疗方法，目前GOG正在进行 有关研究。,21,治 疗,手术 子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。(1)手术适应证：主要适应、期患者，无严重内科疾患。(2)手术目的：切除肿瘤，了解肿瘤侵及范围、期别、病理性质，以确定下一 步治疗方案。(3)术中探查：应注意仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。(4)当行子宫肌瘤切除术时，术中应常规切开肌瘤标本，注意观察有无肉瘤的 可疑，如发现肌纤维无漩涡状结构排列，而为均质性、
14、质脆、红黄相间结 构时，应立即行冷冻病理检查。特别是发现子宫旁或卵巢血管内有蚯蚓状 白色瘤栓时，更应提高警惕，以便手术中能够及时发现恶性，决定手术范 围。(5)手术范围：全子宫或次广泛子宫切除术及双附件切除术、盆腔淋巴结和腹 主动脉旁淋巴结切除术。若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围。,22,治 疗,关于盆腔淋巴结是否切除，存在争议。A.子宫平滑肌肉瘤早期即有盆腔淋巴结转移，应行盆腔淋巴结切除术。B.淋巴结切除术无助于改善预后，对长期存活率帮助不大，建议术中 若探查发现淋巴结肿大，可行淋巴结活检或切除术。C.淋巴结有转移，体积并不一定增大，若不常规行淋巴结切除术，无 法全面了解病变情况，不利于肿瘤
15、的分期和制订术后治疗方案，主 张对诊断明确的子宫平滑肌肉瘤常规行盆腔淋巴结切除术。D.上海医科大学肿瘤医院报道84 例子宫肉瘤的治疗认为，、期 子宫肉瘤有淋巴转移的可能，术后又易在宫旁复发，故提出应行广 泛子宫、双附件及腹膜后淋巴切除术，术后辅以放疗和化疗。,23,治 疗,关于卵巢是否切除，也存在争论。A.主张切除者认为，双卵巢切除，有助于切净肿瘤，并可防止因雌激 素刺激而导致肿瘤复发。B.但另一种观点认为，目前尚无明确的证据表明子宫平滑肌肉瘤与卵 巢分泌的激素有关，因此，绝经前妇女子宫平滑肌肉瘤若未发生子 宫外转移，卵巢正常，可以保留一侧或双侧卵巢。对于年轻、未育 的患者，若迫切渴望生育时，
16、可以考虑行肌瘤(含肉瘤)切除术，但必 须根据肿瘤的恶性程度、边界是否清楚、有无子宫肌层及血管或淋 巴管内浸润等情况慎重酌情决定。对保留生育功能者应密切随访。,24,治 疗,放疗 方法：主要以盆腔照射为主，部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗。对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗。对子宫 肉瘤而言，放射治疗原则并无独特处，可参照宫颈癌及子宫内膜癌进 行。子宫肉瘤放疗敏感度较低，但对较晚期患者术前放疗可提高切除 率，术后放疗对预防和延缓局部复发有一定作用。放疗可根据患者情 况选择腔内放疗或体外盆腔照射，照射剂量为5060Gy。,25,治 疗,盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物行为之一，也
17、是影响该病预后的 主要因素之一。中国医学科学院肿瘤医院资料显示子宫肉瘤复发率42.5%(65/153)，其中23 例患者(35.4%)仅表现为局部复发，而无远处转移。Lurain1992 报道约一半病例初始复发部位在盆腔，控制盆腔复发，从 而减少远处转移对提高生存有重要意义。手术前后的盆腔放疗明显减少盆腔复发，这一点已得到许多作者的证 实。,26,治 疗,Salazart 等分析复发病例，显示所有期子宫恶性苗勒管混合瘤患者 手术后均发生复发，而12 例手术放疗患者中仅6 例复发，手术放疗使盆腔局部控制率增加了2 倍。Kaocke 等曾报道72 例子宫肉瘤手术放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且
18、子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例。Gerszten等回顾性分析了60 例恶性苗勒管混合瘤，其中，29 例术后 辅助放疗，31 例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的55%下 降至3%，而未放疗的局部复发相关危险是17.54。Chi 等也有类似报道，术后辅助放疗盆腔复发率从50%降至2l%。中国医学科学院肿瘤医院29 例子宫肉瘤患者手术后辅助放疗，局部 复发率(20.7%)较单纯手术者(42.2%)明显下降(P0.05)。放疗可以减 少盆腔复发，提高盆腔局部控制率。,27,治 疗,放疗的作用在无瘤生存及总生存率方面，有不同的报道。A.放疗可提高无瘤生存率 Gerszten 不仅报道
19、术后辅助放疗使局部复发率下降，而且认为术后 辅助放疗通过减少局部复发从而减少远处转移的危险，使期患 者的生存期得到明显延长。Hoffman 等报道54 例子宫肉瘤中22 例手术治疗，32 例手术放疗，后者延长了无瘤生存时间。Manchul 等研究106 例恶性苗勒氏管混合瘤发现期病人术后辅助放 疗提高了总的生存率，无瘤生存时间以及盆腔局部控制率。B.术后放疗不能改善生存 Olah 等回顾性分析318例子宫肉瘤，发现术后辅助放疗比单纯手术 结果还差。GOG Homback 报道生存率和无瘤间期在接受放疗和未接受放疗之 间无差异。,28,治 疗,不能提高5年生存率可能与以下因素有关：放疗敏感性的差
20、异：子宫肉瘤不同病理学类型的放射敏感性不同。子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中 胚叶混合瘤次之。各种类型子宫肉瘤的放疗敏感性差异较大。放疗指征的把握程度不同：由于辅助放疗多用于临床期别晚、分化 程度差、血管内有瘤栓等病例。血行转移的生物学特征：血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径，而 放疗局限于盆腔，无法解决肿瘤的远处复发灶问题。而上述因素本 身就是影响子宫肉瘤预后的高危因素，从而难于客观地评价放疗的 疗效。,29,治 疗,化疗 子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。即使是临床I、II期的子宫肉 瘤，术后3年内也有较高的肺转移率，其中子宫平滑肌肉瘤可达 40.7%。术后辅助以
21、化疗为主的全身治疗可以延缓肿瘤复发和转移。目前，对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。中国医学科学院肿瘤医院报道65 例复发转移病例中28 例(占43.1%)为 单纯远处转移，其中，肺转移12 例(18.5%)，因此，化疗在子宫肉瘤 治疗中的作用日益得到重视。,30,治 疗,单药化疗 阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、顺铂(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)等为治疗子宫肉瘤常用且有效的药物。不同病理类型的子宫肉瘤其化疗敏感性不同,对化疗药物的选择也有所区别。ADM是治疗子宫肉瘤的首选药物之一，对平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤的疗
22、效较好，而IFO、DDP则对中胚叶混合瘤的疗效较其他药物为好。,31,单药研究中多柔比星(阿霉素)是研究最广泛的Cochrane复习分析14个研究机构1568例肉瘤，认为化疗延长了局部 复发时间、无远处转移时间和无复发时间，然而以多柔比星(阿霉素)为基础的化疗没有改善总生存率。Piver报道多柔比星(阿霉素)75mg/或60mg/，间隔4周，共6程观 察两组子宫肉瘤病人，一组手术，一组手术化疗，结果手术组5年生存36%，手术多柔比星(阿霉素)化疗组63%。Rubin1996报道多柔比星(阿霉素)治疗晚期及复发性子宫平滑肌肉瘤 有效率为25%。近年来对异环磷酰胺的研究不断深入异环磷酰胺单药有效率
23、在恶性中 胚叶混合瘤中应用达到32%，对平滑肌肉瘤为17.2%,32,治 疗,联合化疗 联合化疗治疗恶性肿瘤较单药化疗具有一定的优越性，但临床试验的 结果并非完全一致。联合化疗组近期有效率较高，可延长无进展生存 期，但总存活率无明显提高。虽然联合化疗的方案很多，但至今尚无 公认的高效低毒性的化疗方案。常用化疗方案：APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和 VAC(VCR+KSM+CTX),33,治 疗,Peters报道AP方案治疗中胚叶混合瘤和内膜间质肉瘤ADM60mg/，顺铂(DDP)100mg/(水化)，11例中有效率73%。Schutte和Sledge报道异
24、环磷酰胺(IFO)ADM在软组织肉瘤中反应率 分别为36%和41%。Azizi报道VAD方案长春新碱(VCR)1.2mg/，ADM 20mg/，d13，达卡巴嗪(DTIC)250Mg/，d15，6例中3例达完全缓解，1例部 分缓解，缓解期15.6月，并有1例24个月后仍无瘤生存。中国医学科学院肿瘤医院20例复发或转移的子宫平滑肌肉瘤采用此方 案，7例部分缓解，8例稳定，5例进展，0例完全缓解。另有18例子 宫肉瘤术后应用VAD方案，无肿瘤复发9例，5年生存72.7%，较45例 单纯手术组有较大提高(56.7%)。,34,治 疗,Resnik报道EPA方案：依托泊苷(VP-16)100mg d1
25、2，顺铂(DDP)50mg/，ADM 50mg/，42例子宫中胚叶混合瘤，-期患 者2年生存率达92%，19例晚期患者2年生存率33%，4例可评价反应 的患者中，2例CR，2例PR，取得较好疗效。Sutton等报道美国GOG 50个研究单位的224例子宫癌肉瘤随机分为单 药异环磷酰胺(IFO)和联合用药异环磷酰胺(IFO)顺铂(DDP)的治疗 结果单药异环磷酰胺(IFO)反应率为36%，联合用药异环磷酰胺(IFO)顺铂(DDP)反应率为54%，两组P0.03，联合用药组在无瘤生存 曲线上有明显优势，两组无瘤进展期分别为4个月和6个月，但对总生 存率两组无差异。,35,治 疗,在新药研究中，紫杉
26、醇(泰素)显示出中等活性，如Cartin等报道期 临床研究，53例癌肉瘤采用紫杉醇170mg/，15例有放疗史者为 135mg/，33例有既往化疗失败史总有效率18.2%。另一新药拓扑替康(Topotecan美新)未显示出重要作用Miller报道 GOG期临床试验，36例晚期或持续存在的子宫肉瘤，使用拓扑替 康(Topote-can)，CR 1例(3%)，PR3例(8%)，稳定12例(33%)，进展 20例(56%)。,36,治 疗,子宫肉瘤化疗的规定 子宫肉瘤以后不再谈及保留生育功能问题；术前可能的话可以给予1-2个疗程的化疗，动脉化疗最好；低度恶性的子宫内膜间质肉瘤术前不化疗；术后根据病理情况决定化疗疗程数：病理阴性：化疗3个疗程；病理阳性：化疗至EPI的足量即1000 mg/m2。,37,预 后,子宫肉瘤疗效不满意，5年生存率相差较大可能与不同病理类型及诊 断标准有差别有关。总的说来，平滑肌肉瘤5年生存率多数报道较好，范围在20%63%(平均47%)，中国医学科学院肿瘤医院48例平滑 肌肉瘤5年生存率为46.8%。中胚叶混合瘤较差，5年生存率20%30%。,38,谢谢大家！,39,
