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1、同一个世界 同一个梦想One World One Dream,妊娠合并糖尿病,包 括:1.在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)2.妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),妊娠期糖尿病(GDM),GDM指在妊娠期首次发生或发现的糖尿病包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者1979年世界卫生组织(World Health Organlzation,WHO)将GDM列为糖尿病的一个独立类型,妊娠糖尿病流行情况 各国GDM患病率1%4%美国14%(JAMA 2001,286:2516)我国1.3%3.7%,2006年3月开始-20
2、07年5月全国25所医院妇产科协作筛查GDM和IGT平均发病率6.6%南方7.2%北方5.1%,诊 断,一、糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病妊娠前从未查过血糖,孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病,有待产后查血糖进一步确诊。,1.孕期出现多饮，多食，多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)者2.妊娠20周之前，空腹血糖（fasting plasma glucse,FPG）7.0 mmol/L(126 mg/dl),二、GDM,1.50克葡萄糖负荷试验（50g glucose chalienge GCT）检查时间：所
3、有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24-28周，常规做50gGCT筛查，具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下：,GDM的高危因素,多囊卵巢综合征患者,早孕期空腹尿糖阳性,2型糖尿病家庭史,巨大儿分娩史、GDM史,无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等,肥胖,检查方法：,GCT：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），1h后抽取静脉血或末梢血，检查血糖，血糖7.8mmol/L为GCT异常，应进一步75g或100g葡萄糖耐量试验（oralglucose
4、 tolerance test,OGTT）50g GCT 1 h 血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)的孕妇，应首先检查FPG，FPG 5.8 mmol/L(105 mg/dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，就尽早行OGTT检查。,2.OGTT:OGTT前三天正常饮食，每日碳水化合物量在150200g以上，禁食814小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200300ml水中，5min服完，服后1、2、3小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。诊断标准：,3.GDM的诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM：两次或两次以上FPG5.8mmol/L(105 mg/dl)OGTT
5、 4项值中2项达到或超过上述标准50g GCT 1 h血糖11.1 mmol/L，以及FPG 5.8 mmol/L(105 mg/dl),3.GDM的诊断,GDM的分级：,A1级：FPG 5.8mmol/L(105 mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖 6.7mmol/L(120 mg/dl),A2级：FPG 5.8mmol/L(105 mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖 6.7mmol/L(120 mg/dl)，需加用胰岛素治疗,三、妊娠期糖耐量受损,妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance,GIGT）：OGIT 4项值中任何一项异
6、常即可诊断，如果为FPG异常，应重复FPG检查。,治 疗,一、糖尿病患者妊娠前应进行全面体检：包括血压、眼底、肾功能、糖化血红蛋白（HbA1c）等，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。,糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退、眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。2.糖尿病、肾病者，如果24h尿蛋白定量1g，肾功能正常者，可以妊娠。增生性视网膜病变已接受治疗者可以妊娠,3.准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。,二、妊娠期治疗原则,门诊诊为GIGT者，可在门诊指导
7、饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者收入院。门诊诊为GDM者，收入院：1.饮食控制 2.胰岛素治疗,1.饮食控制：,妊娠期饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格控制限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症 孕期每日总热量：75319205 KJ 碳水化合物 45%55%蛋白质 20%25%脂肪 25%30%实行少量多餐（每日56餐）饮食控制35天后测定24h血糖轮廓试验（0点、三餐前半小时及餐后2h血糖及尿酮体）饮食控制后出现尿酮体阳性，重新调整饮食。,2.胰岛素治疗：,胰岛素应用原则：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用
8、胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1,表1 妊娠期血糖控制标准mmol/L（mg/dl）,胰岛素用量：,胰岛素用量个体差异很大，无具体公式可供利用，应视具体病例情况，调整用量，维持孕期血糖近于正常范围即可。孕期胰岛素用量一般与非孕期不同，要随孕周的增加而增加。胰岛素用量0.4u/kg开始，按血糖情况：早3/5、中午1/5、晚1/5，给两天再测血糖大轮廓，按测血糖结果调整，血糖仍高加2u，血糖低减2u，血糖稳定后再换中效或长效。,3.孕期实验室检查及监测：,糖尿病合并妊娠的孕妇 动态监测血糖，可采用末梢微量血糖测定 血糖控制不理想时，查尿酮体（孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾排糖阀下降，尿糖不能
9、准确反映孕妇血糖水平）每2个月测定一次糖化血红蛋白（HbA,c）糖尿病有微血管病变者，应在孕早、中、晚期进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定,GDM 确诊后调整饮食的同时，动态观察血糖，检查血脂，血脂异常者，定期复查 GDM A2级，孕期应检查眼底,糖尿病合并妊娠以及GDM A2级，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST GDM A1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。,B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查一次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者才孕26周
10、28周进行胎儿超声心动检查，除外先天性心脏病。羊膜腔穿刺：GDM确诊晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠应在计划终止妊娠前48h，行羊膜穿刺，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注入地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。,5.分娩时机及方式,分娩时机：无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等至预产期终止妊娠 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕3839周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠 有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠
11、糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,分娩方式：,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,选择性剖宫产手术的指征：,糖尿病伴微血管病变、合并管理子痫前期 胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常 剖宫产史、既往死胎、死产史 孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征,6.产程中及产后胰岛素应用：,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素 密切监测产程中血糖，每2h测定血糖，维持血糖在4.46.7 mmol/L(80120 mg/dl)血糖升高时检查尿酮体的变
12、化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表2,表2 产程中持续静脉点滴小意剂量短效胰岛素用量,产后胰岛素应用：,GDM A2级者，产后复查FPG，FPG7.0 mmol/L(126 mg/dl),检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量 孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量 GDM A2级或孕期糖尿病患者产后输液可按每34 g葡萄糖加入1U胰岛素比例，输液过程中动态监测血糖水平,7.产后应用抗生素预防感染8.鼓励糖尿病患者产后母乳喂养9.新生儿处理：新生儿后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等，提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生,三、GDM的产后随访,1.所有GDM孕妇，产后检查空腹血糖。2.空腹血糖正常者产后612周进行口服75g OGTT（空腹以及服糖后2h血糖），根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损（IGT）合并妊娠或GDM。,谢 谢！,
