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1、ICU,2018,年,9,月,危重患者的预见性护理和安全管理,没有危机感是最大的危机,温水煮青蛙,19,世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。,试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个,沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的青蛙在千钧一发的,生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时,后，实验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅,里，青蛙自在地在水中游来游去，接着试验人员在锅,底偷偷地用炭火加热，青蛙不知究底，自在地在微温,的水中享受“温暖”。,温水煮青蛙,慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等,到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出,才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，
2、全身发软，呆,呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。,没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才,能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。,预见性护理及安全管理的意义,危重病人存在哪些方面的护理风险（风险识别）,安全管理的三点应对,安全管理的具体落实,常见护理并发症的预见性护理,预见性护理相关定义,预见性护理：,是指护士,运用,护理程序对患者进行全面综合,的分析与判断，提前,预知,存在的护理风险，从而采取及时,有效的护理措施，,避免,护理并发症的发生，,提高,护理质量,和患者的满意度。,什么是安全管理,?,安全管理：,是管理科学的一个,重要分支，它是为实现安全目,标而进行的有关决策、计划、,
3、组织和控制等方面的活动；主,要运用现代安全管理原理、方,法和手段，分析和研究各种不,安全因素，从技术上、组织上,和管理上采取有力的措施，解,决和消除各种不安全因素，防,止事故的发生。,一、,预见性护理,及安全管理的意义,理,念,防为上，救次之，戒为下。,-,“,先其未然谓之防，发而止之谓之救，,行而责之谓之戒,”,预见性护理的临床意义,?,使护理工作由被动变为,主动,?,调动了护士的,积极性,，体现其自身价值,?,提高了护士独立思维与钻研的,能力,?,促使了安全护理,行为,的养成,?,采取先预防后治疗的,原则,，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事,故的发生,?,为患者提供安全、有序、优质的个体
4、化的,最佳护理服务,，促使其早,日康复，提高了患者满意度,安全管理对危重患者的意义,?,危重病人作为护理对象有着复杂、特殊的一面，,优良的护理质量保证是病人康复的前提。为提高,危重患者的护理质量,降低护理差错事故的发生，,安全管理成为重要环节。,预见性思维,预见性思维：,是,决策者,根据事物的,发展特点,、,方,向,、,趋势,所进行的,预测、推理,的一种思维能力，,是思维能动性的表现。,预见性护理,意识,的培养,护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提,供最佳护理实践必备的能力。,预见性护理,能力,的培养,业务学习,护理查房,对护士综合能力的培训,护士自身的训练,预见性思维的培
5、养,从健康指导中检查和培训交流沟通能力,从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力,从抢救过程中考察及训练应急能力,从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力,护士综合,能力培训,预见性思维的培养,二、,安全管理的三点应对,安全管理的三点应对,?,要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全的因素,造成的风险我们采用三点应对,识别风险,评估风险,处理风险保证安全,识别,评估,处理,预防是解决危机的最好方法,有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐,狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我,们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨,得又尖又利。狐狸奇怪地问道：,
6、“森林这么静，猎人和猎狗,已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必,那么用劲磨牙呢？”,预防是解决危机的最好方法,野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果,有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。,而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”,预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目,的是避免危机产生，因此，“预防是解决危机,的最好方法。”,三、危重病人存在哪些方面,的护理风险（风险识别）,风险识别方法,潜在风险识别方法,护理过程中哪些因素影响了治疗护理,效果,什么状况常使我们处于尴尬的境地,什么常引起纠纷,什么使护理丧失信任度,曾经发生过什么危机,其
7、他医院或其它专业发生过的潜在危,机的现象,分析可能那些行为可能引发危机，等,等,风险识别,危重病人存在或潜在的风险,病情危重、复杂，变化快,护理业务水平低、病情观察不到位,医疗设备与环境管理不善,服务态度与沟通不良,制度不健全或有章不循,医嘱执行不及时或不准确,预防安全隐患,预防的策略,培养树立,防范意识,建立健全安,全管理体系,四、常见护理并发症,的预见性护理,常见护理并发症的预见性护理,?,危重病人常见护理并发症,?,压疮,?,坠床,?,化学药物渗漏,?,冻伤、烫伤,?,跌倒,?,角膜干燥溃疡,?,关节畸形、肌肉萎缩、垂足,?,非计划性拔管,压疮的预见性护理,?,加强危险因素评估,(,压疮
8、评估）,?,翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作,?,使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑,?,保持皮肤的清洁，患服随脏随换,?,重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套,管固定带等放置位置的皮肤情况,?,必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处,?,大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,?,加强营养，增加皮肤抵抗力,坠床的预见性护理,?,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供,?,约束前履行告知程序,?,根据医嘱适当使用镇静剂,?,床旁严密监护,?,床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,坠床的预见性护理,(Ramsay,评分,),镇静评分标准（,Ramsay,评分
9、）,1,级,清醒：患者焦虑、不安或烦躁,2,级,清醒：患者合作、定向力良好或安静,3,级,清醒：患者仅对命令有反应,4,级,睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷,5,级,睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝,6,级,睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,充分镇静：,Ramsay,评分,2,、,3,级,诊断和治疗性操作：,Ramsay,评分,5,、,6,级,ICU,病人理想的镇静水平，即能保证患者安静入睡又容易被唤醒，在镇静,治疗的开始时就明确镇静水平，定时，系统的评估，并随时调整镇静用,药以达到并维持所需镇静水平。,化学药物渗漏的预见性护理,?,选择,粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣
10、血管,穿刺,?,长时间或长期输液者尽量选择,留置针穿刺,?,大剂量使用,多巴胺、去甲肾,等血管活性药物时应选用,中心静脉穿,刺,?,长期化疗者，尽量选用,经外周,PICC,导管,，使用留置针化疗者，特,殊化疗药物使用时要全程守候,?,使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回,血良好、局部无渗漏时方可使用,?,输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,冻伤的预见性护理,?,大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗，,老年、儿童患者慎重冷疗,?,枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗,?,冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用,?,使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓,?,使
11、用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30,?,使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,烫伤的预见性护理,?,普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、,老年人、昏迷,、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，,水温应调至50以内,?,热水袋内装水,1/2,2/3,满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹,?,热水袋不宜直接接触患者皮肤,?,治疗部位有金属移植物者禁用热疗,?,使用热疗时，加强巡视，班班交接,跌倒的预见性护理,?,进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴,?,认真履行告知义务，防滑倒标识醒目,?,提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、,防滑垫、室内光线适宜）,?,加强卫生宣教。镇静、
12、安眠药，患者未完全清醒时勿下,床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循,“三个三”生活起居原则（醒后,30S,再起床，起床后,30S,再站立，站后,30S,再行走，预防跌倒的发生）,角膜干燥、溃疡的预见性护理,?,加强眼部的清洁,?,昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼,?,给予无菌凡士林纱布覆盖双眼,?,防止异物入眼,关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理,?,保持肢体的功能位置,?,清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能,锻炼,?,双足底放置软枕或穿布鞋预防足下垂,非计划性拔管的预见性护理,?,妥善固定，标识清楚，班班交接,?,风险评估，床旁监护,?,保护性
13、约束,?,烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静,?,机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管,?,心理护理，健康教育,?,舒适护理,导管相关尿路感染的预见性护理,?,严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性,?,插管和维护人员加强培训,?,3,个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管,?,保持管路通畅及密闭,?,手卫生,?,标准预防,?,避免为预防感染而频繁更换导管,中心静脉导管相关血流感染的预见性护理,?,遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障,?,选择合适的插管部位，严格无菌操作,?,严格手卫生、标准预防,?,充分的皮肤消毒,?,严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性,?,定期更换敷
14、贴、三通、肝素帽等静脉通道器材,?,选用抗菌导管穿刺，紧急置管,48,小时后拔除,?,避免为预防感染而频繁更换导管,院内与院际安全转运的预见性护理,?,转运决策与知情同意,重症患者转运的,目的,是使患者得到必要的诊治，转,运决策应充分权衡获益与风险。,院内转运,由主管医生决定，,院际转运,由转出医院,和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。,院内与院际安全转运的预见性护理,?,转运决策与知情同意,转运前应将转运的必要性和潜在风险,告知,家属，并,征得家属的知情同意并签字。,在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、,不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者,不宜转运,，,但需要积极
15、外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），,视病情和条件可,积极转运,。,院内与院际安全转运的预见性护理,?,转运护送人员,重症患者的转运应由,接受过专业训练,的医护人员完成，,并进行全面交接。如未进行移交（如行,CT,检查），转运人,员需要一直陪护患者直至返回病房。,转运人员应接受,基本生命支持、高级生命支持、人工气,道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理,等专,业培训，并能熟练操作转运设备。,院内与院际安全转运的预见性护理,?,转运方式,?,院内转运,通常有,转运床,。,院际转运,运输方式应综合考虑疾,病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路,况、天气以及患方的经济承受能力
16、。,院内与院际安全转运的预见性护理,?,转运前的准备,?,转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病,进行有针对性的处理。,?,创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用,夹板固定,?,肠梗阻、机械通气患者应留置胃管,?,转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管,?,如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶夹闭状态,?,留置的各种导管应做好标记,（深度、名称、置入时间,),院内与院际安全转运的预见性护理,?,转运前的准备,?,准备好急救药品、氧气、监护器材,?,转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。,?,转运途中监护,?,转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性
17、,?,转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录,院内与院际安全转运的预见性护理,?,转运交接,?,到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负,责接收医务人员进行,正式交接,以保持治疗护理的连续性。,?,护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治,疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷,料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床,事件，双方交接后书面,签字确认,。,五、安全管理的,具体落实,危重患者安全管理体现在三处,环境,严格执行手卫生,病室安全，与应急预案,护士的素质,治疗,预防中心静脉导管（,CVC),引发的导管相关性血流,感染（,CRBSI,）,IC
18、U,患者药物使用安全,ICU,患者各种仪器使用安全,护理,提高患者管道安全,提高危重症患者院内转运的安全性,提高,ICU,护士执行抬高床头,30,的依从性,提高危重病人约束安全,提高人工气道患者吸痰的安全性,防范与减少危重症患者压疮发生,执行危重症监护单的使用,环境安全管理,?,案例,1,：,?,某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定,医务人员未能及时组织救火,环境安全管理,?,应对：,我们是否对科室人员进行安全培训，医院组织的消防安全,培训是否认真参加，并能否熟练掌握四个能力及熟练的掌握灭火,器的使用，发现火灾隐患时及时进行处理，掌握病区的电源总开,关的位置，并积极的组织人员进行疏散，并
19、定期的进行防火防盗,等相关安全管理应急预案。,治疗安全管理,?,案例,2:,?,一位患者因为中心静脉导管引,发的导管血栓性静脉炎，病人,发热，多住一个星期的院，注,射万古霉素，家属要求赔偿，,免去一切治疗费，赔偿药品费，,住院所花费用。,治疗安全管理,?,应对,:,至少,1,周更换,1,次敷料，纱布则需,2,天更换,一次。如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应,及时更换。出汗较多患者、高温季节、穿刺点,有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷,料，避免使用覆盖膜。无出血、出汗及渗出等,特殊情况可,48,小时更换。增加导管的管腔数,量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使,用单腔导管。导管使用过程中
20、，保持系统密闭，,中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再,需要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管相,关感染，应及时拔除导管。,治疗的安全管理,?,案例,3,：,?,一患者抢救时，心电监护显示心率,40,次,/,分，血压,80/30mmhg,，医生立即处理，后发现是心电监护故障。,治疗安全管理,?,应对：对于仪器班班交班，定,期定专人检查其性能及工作状,态。如发现异常及时汇报处理，,保证使用时性能良好，数据准,确。,护理安全管理,案例,4,：,?,脑外科病人烦躁，自行将导尿管拽出，,发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。,?,足部留置针和输液管脱开，流了大量血,至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹。,
21、?,病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人,死亡。,?,胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹,胀，病人心率下降至,30,40,次,/,分,护理安全管理,?,应对：,?,1,、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保,护方法，取得其理解和配合。,?,2,、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者,实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位,置。,?,3,、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。,?,4,、烦躁患者要做好,手套式的约束,，防止患者无意识,地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应,的处理。,护理安全管理,案例,5,：,一位躁动患者用了约束带，探视,时家属发现患者被捆绑大吵
22、大闹,起来，后发现由于约束过紧手部,皮肤苍白发冷。家属更是大怒，,最后提出诉讼,。,护理安全管理,?,应对,?,1,、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不,良后果，签定约束患者知情同意书。,?,2,、评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要,约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约,束方法。,?,3,、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬,垫，松紧以能伸进一手指为宜。,?,4,、患者被约束期间应至少,2h,解除约束带一次，时间为,1530min,。每隔,1530min,巡视患者一次，检查约束带的松,紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。,护理安全管理,
23、案例,6,：,一患者在到,CT,室做,CT,的,路上发生呼吸心跳停止,护理安全管理,?,应对：,?,1,、评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的,转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。,?,2,、转运前告知患者,/,家属转运的目的、方法、可能出现的,不适与并发症，取得理解与配合。,?,3,、确定转入科室是否做好迎接准备。,?,4,、运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行,病情观察和及时救治。,?,5,、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸,囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正,常。,危重患者的预见性护理及安,全管理在护理工作中起到重,要作用，为了护理工作及时、,高质量的完成，防范风险、,安全第一是我们的工作目标。,所以用心维护病人安全，是,医疗护理质量最重要的宗旨。,总结,用心维护病人安,全，是医疗护理,最重要的宗旨。,谢谢大家！,
