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1、困难职工申请表职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭否家庭成员姓 名关 系性别政治面貌身份证号出生日期医保状况健康状况月收入身份单位或学校主要致困原因 其他(文字描述)次要致困原因 开户银行中国工商银行支行名称银行卡号附件附件类型附件名称备注备注建档人审核人录入人自动生成无需填写填表说明：1困难类别：请填写“低保
2、户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。2政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3身份证号：必须是18位。4健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾请填写，“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“
3、言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。5工作
4、状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。6劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。8建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。9手机号码和其他联系方式任填其一。10所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐
5、饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。11婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。12户口类型：请填写“非农业”或“农业”。13单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。14企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产
6、企业”、“正常”或“其他”。15是否单亲：请填写“是”或“否”。16“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。）17医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。18家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”、“儿媳”、“女婿”或“其他”。政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“
7、劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、 “小学生”或“幼儿”。19是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。20是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。21主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、 “其他”中的一项。22次要致困原因（最少0项，最多3项）：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。23开户银行：请填写“中国工商银行”如无工商银行，请去银行开卡。24支行名称：此项必须填写。25银行卡号：必须是1030位之间。26建档人、审核人：依次填写。
