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宁夏石嘴山市参加城镇职工基本医疗保险异地居住人员基本情况登记表姓 名医疗保险编号照 片单位名称：现居住址：联 系 人联系电话邮政编码申请约定医院基本情况：一 级医 院名称：（公章） 年 月 日 地址：邮政编码：联系人：联系电话：二 级医 院名称：（公章） 年 月 日 地址：邮政编码：联系人：联系电话：三 级医 院名称：（公章） 年 月 日 地址：邮政编码：联系人：联系电话：当地医疗保险经办机 构名称：（公章） 年 月 日地址：邮政编码：联系人：联系电话：填表说明：1.要求本人填写本表并提供近期一寸彩照一张；2.以开展医疗保险的地区请当地医疗保险经办机构协助本人本着就近合理的原则选择当地定点医院为约定医院，并盖章加以确认；3.没开展医疗保险的地区要求各约定医院（乡镇级以上公立医院）加盖公章予以确认，并承诺当石嘴山市医疗保险参保人员住院就医时，给予出具疾病诊断证明书、医疗费用明细清单及医疗费用结算发票。异地人员需带手续1.异地表上选三家公立医院盖章，在当地医保中心盖章。 2.在宁夏境内的邮政储蓄银行开一个存折账户(原件、复印件)。如自己有邮局存折，需提供存折账号复印件。 3.在当地居委会开一个长期居住证明。 4.将身份证复印件，医保卡附后交回。石嘴山市医疗保险事务管理中心2650951 2025153
