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山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表单位编号100838单位名称太原理工大学个人编号姓 名身份证号联系人联系电话长期居外 时间长期居外 地点长期局外 原因异地安置 时间异地安置 地点异地安置 原因定点医院 名称定点医院 名称定点医院 名称等级等级等级 （盖章） 20 年 月 日 （盖章） 20 年 月 日（盖章）20 年 月 日安置地医保经办机构意见 （盖章） 20 年 月 日单位意见参保地医保经办机构意见（盖章）20 年 月 日 （盖章）经办人 审核人 20 年 月 日注：1、长期居外人员指因单位工作需要，在统筹地区以外工作一年以上的在职人员。 2、异地安置人员指回原籍或随子女居住一年以上的退休人员。 3、经安置地医保定点医院盖医保科（办）章后，安置地医疗保险经办机构需用章确认。 4、此表一式两份，需附单位介绍信和当地居委会（村委会）证明，一年以上可更换医疗机构。
