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工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表申请人大一寸近期免冠彩色照片工伤职工姓名性别出生年月工伤职工身份证号联系人姓名联系电话手机号码参加工伤保险情况是 否 固定电话发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定书编号工伤认定部位或诊断鉴定结论书文号伤残等级 级申请项目类型及理由 签名或盖章 年 月 日 协议医疗、康复机构意见（简要描述伤、病情及目前功能情况，并提出配置、维修、更换辅助器具意见）医师签名 （盖章） 年 月 日 备注：更换、维修辅助器具的，需提供目前使用辅助器具的配置时间证明材料原件及复印件。
