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1、中 国 公 民 普 通 护 照 申 请 表 申请编号条形码（请用黑色签字笔或钢笔以正楷字书写，并在相应方格内填上“”）：身份号码33032719701101*近期正面免冠半身蓝色背景彩色证件照照片大小：48X33mm姓名王小东拼音姓WANG拼音名XIAO DONG性别男民族汉婚姻状况已婚出 生 日 期1970年11月1日出生地浙江户口所在住址浙江省苍南县灵溪镇户籍所属派出所灵溪中心所家庭现住址灵溪镇山前路6号本人联系电话13900000000工作单位及地址苍南县*公司职务职称职员家庭主要成员称谓姓 名出生日期住 址妻子陈红1974.05.08灵溪镇山前路6号女儿王芳芳1993.12.04同 上
2、紧急情况联系人姓 名住 址联系电话陈 红灵溪镇山前路6号138688*本人身份农民 公务员 宗教职业者 无业人员 学生军人 国有企业或者国有控股、参股公司人员 其他拟前往国家泰国出国事由定居 探亲 访友 商务劳务 留学 旅游 其他申请类别首次申领原普通护照失效重新申领（原护照号码： 签发地： ）换发普通护照 （原护照号码： 签发地： ）补发普通护照 原因：原护照丢失 原护照被盗、损毁 （原护照号码： 签发地： ）普通护照加注加注类别：曾用名加注 （曾用名： ）姓名加注 （姓 名： ）曾持照加注 （曾持护照号码： ）监 护 人 意 见如申请人在递交本表之日时未满十六周岁，对申请人具有监护权的所有
3、监护人均应当签署同意申请人办理普通护照的意见。 父亲签名：_ 年 月 日 母亲签名：_ 年 月 日 申请人监护人不是申请人的父母时，其他监护人签名：_ 年 月 日如具有监护权的系单位，应当在其他监护人签名栏加盖单位公章。申 请 人 声 明 本人谨此声明：1、本人知道，申请换发或者补发普通护照时，原普通护照将被宣布作废。2、本人知道，以下签名应为本人的真实姓名，且将扫描打印至本人普通护照的资料页中。出入境时，边防检查机关有权核对本人签名是否真实。学龄前儿童等不具有签名能力的申请人可以不签名。3、本人知道，如本人在境外遇有紧急事宜，公安机关出入境管理部门可以联系紧急情况联系人。4、本人须在普通护照签发后6个月内领取护照。5、此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，本人愿意接受公安机关出入境管理部门的询问。如本申请表、所提交的申请材料以及有关答复存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。申请人签名：（请在民警受理时当面签署，此前签署无效） 年 月 日 注意：签名原则上须以规范汉字书写，少数民族可以依照居民身份证上的少数民族语言姓名签名。签名应当横向书写，且须在矩形框内，不得压线或倾斜，各字之间距离不超过半个字。取证方式邮政速递 自行前往公安机关出入境管理部门领取邮寄地址邮政编码收件人姓名联系电话 中华人民共和国公安部出入境管理局监制（监督电话010-66266400）
