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1、全肠外营养液的临床应用和配制,住院病人中的50%存在营养不良。外科住院病人营养不良反应发生率更高。外科死亡病人中至少有20%30%直接或间接死于营养衰竭。,肠外营养的适应症,凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症,临床上常见的肠外营养指征有：,术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤、严重复合伤、感染 炎性肠道疾病严重营养不良,何为全肠外营养液？,全肠外营养液（TPN）是将机体所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和水按一定比例混合在一个输液袋中，以外周静脉或中心静脉输入
2、机体的注射液。,全营养混合液的优点：,简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量应用3升输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好,一、TPN的配方原则,充足的热量：采用中低热量已达成共识，热量一般为25-35Kcalkg-1d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是营养液的3种供能物质，其中氨基酸提供氮能占人体能量消耗的15%；脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白质子热量，占人体消耗的85%，是人体最主要能源。（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4 Kcal）,足够的氮源：氨基酸一般按1-1.5gkg-1d-1，就能维持
3、较好的的氮平衡，非蛋白质热能（Kcal）：氮（g）=100150：1g，不同的疾病及状况下热氮比相应调整。（6.25g氨基酸等于1g氮）,双能源供能：葡萄糖占60%70%，脂肪乳占30%40%，也有葡萄糖和脂肪各提供50%热能的配方。即糖：脂肪热卡比值为13：1，一般为1：1。因红细胞和大脑神经元需葡萄糖供能，每日输入葡萄糖不小于100150g。每天糖摄入不应超过7gkg(4.8mgkgmin)。需较长时间输入或肝功能不良病人，脂肪乳宜选用中长链脂肪乳剂。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的12和0.5时，即可满足人体需要。,在肠外营养中提供脂肪和糖
4、双重非蛋白能量具有多个优点：,脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症另外CO2产生减少，减轻组织负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏,葡萄糖作为唯一能量来源的缺点：,肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02 消耗大量的02 尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏 高血糖 通常提供200-250克的葡萄糖，产1000KCAL,糖与胰岛素的比值,胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合糖：胰岛素=420g：1u比
5、例，一般从10g：1u用量开始，糖尿病人根据情况还可以低于4g：1u。,补充每日所需的电解质,一般成人每日需要量氯化钠5.87.3g(钠100126mmol)、氯化钾4.586.0g(钾6080mmol)、葡萄糖钙4.08.03g(钙1020mmol)、硫酸镁1.82.4g(镁1520mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分别为1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩尔）。这些物质补充没有现成公式，完全根据具体病情及血清浓度给予个体化的补充,维生素,是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用制剂有水乐维他（SopuvitN）、维他利匹特（V
6、italipidN）,微量元素,微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分成人用有安达美，婴儿用有派达益尔等制剂，每日用一瓶即可,充足的水份,一般要求是每日液量在24小时内均匀输入，避免短时间内大量进入营养液造成血液的高糖高渗状态水量与热量成正比，一般1500ml/20kg体重是必需的，然后每增加1kg则增加20ml液体。,二、TPN的稳定性和理化性质,肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。
7、肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积、静脉内给予大分子物质也可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。,各营养成份的稳定性,脂肪乳剂：,Zeta电位的电负性为-30mv时，脂肪乳剂有较好的稳定性，而Zeta电位的电负性714mv则产生凝聚。电解质、溶液pH值等因素可减弱脂肪颗粒的电负性，导致脂肪颗粒凝聚，同时加速溶液变色。TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性，含5%10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引起凝聚和和沉淀。含50%GS的TPN液中脂肪乳则几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚。葡萄糖注射液呈酸性，pH3.0
8、5.5，不能直接与脂肪乳混合。否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性,葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。氨基酸为两性分子，有缓冲和调节的作用。液中应有较高浓度的氨基酸，其液体量不要少于葡萄液体量。平衡氨基酸：15-氨基酸823、氨复命14S，凡命、乐凡命，18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、肾病用氨基酸溶液（肾必安）、创伤用氨基酸溶液（15-氨基酸HBC）、小儿专用氨基酸。,维生素化学性质活泼，易发生光解和氧化还原反应。VA、VK、VB2和VB1对光敏感。VC可被溶解在溶液中的氧气氧化。多种维生素在TPN液中会影响氨基酸的稳定
9、性，使氨基酸溶液变色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用，如将VB2以1mg/100ml加到TPN液中，通过PVC管，TPN液以4ml/h输入玻璃瓶中，室温8盏日灯光下强照24h后，发现VB2降至其初浓度的50%，同时总氨基酸也下降7%，包括甘氨酸下降10%、组氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、丝氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分别有所下降，但无VB2的TPN液中，氨基酸很少降解。,TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其
10、配方中电解质的含量应有限制,磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。,TPN配制需在1万级净化条件，局部1百级净化操作台中进行，并严格热行无菌操作。微量元素、钙剂加入复方氨基酸溶液，电解质和磷制剂（格利福期）加入GS，将上述溶液分别经2个输液口同时注入3L袋中，轻轻振摇混匀。维生素用脂肪乳剂溶液后加入脂肪乳中，经输液口注入3L袋中，振摇混匀即可,配制方法,营养成份浓度
11、控制,葡萄糖总浓度控制在10%20%以内，一价阳离子浓度150 mmol/L（K+50 mmol/L、Na+100 mmol/L）、Ca2+1.70 mmol/L、Mg2+3.4 mmol/L，TPN总量1500ml，pH值控制在56之间，pH值低于5用碳酸氢钠调节（pH值低于5脂肪乳丧失其稳定性，pH值高于6.6则产生CaHPO4的大量沉淀）。同时TPN输注和保存时应避光,药物与TPN液配伍稳定性,TPN成份复杂，通常禁忌向肠外营养液内加入任何药物。已有实验证实一些药物可与TPN配伍：氨茶碱、L-谷胺酰胺、西米替丁、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素、胰岛素。肝素在TPN中的浓度达2万U/L时仍可
12、与其他营养素配伍。氟尿嘧啶在TPN中的浓度达1g/L时，经48h无损失。,处方渗透压的计算,一般来说，TPN配方渗透压多在700或1000以上。比正常血清渗透压高出24倍可由外周静脉给药，但外周静脉给药只能维持连续用两周。TPN配方渗透压高出血清渗透压56倍时则由中心静脉管输入。,输注速率,一般标准TPN以125ml/h时速输入，一般不超过200ml/h。大量快速输入高渗葡萄糖可引起渗透性利尿及高渗性昏迷；输注速率过慢或营养突然中断可引起低血糖反应。,三、配方调整,TPN配方调整必须以实验室生化检测为依据。初时，每日检测出入量、血糖、血液pH值、血清钾、钠、钙、镁、磷、尿素氮，血脂每周1次，血
13、常规每周2-3次。稳定后，血糖每2-3日1次，电解质每周2次，血脂每2周1次，血常规每周1次。,血糖过高：因高糖高渗性利尿，可致电解排泄增加和酸中毒，甚至高渗性昏迷胰岛素剂量以收正高血糖。血糖过低常发生停药后15-30分钟，口服或静脉补充葡萄糖，纠正低血糖。高氯血症：选用某些氨基酸成分盐酸盐以醋酸盐代替的制剂。高氨血症：氨基酸选用7%凡命，补充精氨酸或谷氨酸，预防用0.510mmol/（kgd）。收正用23 mmol/（kgd）。血清甘油三酯200mg/dl，减少脂肪乳的输注率电解质:碳酸氢酸（mmol）=（正常的HCO3-测得的正常的HCO3-）0.4体重(kg)钾盐：（4.5测得的血清钾）
14、0.4体重(kg)钠盐：（140测得的血清钠）0.4体重(kg),渗透压：当怀疑血液有高渗情况应测定，其公式为：血清渗透压（mmol/L）=2（Na+K+）+血糖+血尿素氮。血清渗透压高于 350 mmol/L应及时降低糖用量。维生素和微量元素：只有在怀疑时检测，对长期的TPN支持患者，VK110mg，q15d，im；VB121mg，q30d，im；叶酸钠5 mg，q15d，im。根据需要要注射右旋糖酐铁以维持正常红细胞计数,四、TPN营养支持,1、围术期营养支持 术前有营养不良或进食营养物质不足达7-10日的病人，应予术前营养治疗7-10日，一般按热量25 Kcalkg-1d-1、氮0.15
15、g kg1d-1。预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应予术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。,术后因有创伤或感染，糖耐量下降，蛋白质分解率、尿素生成率和脂肪清除增加。应增加氮量，减少热量，降低热氮比，避免因为热量特别是葡萄糖过高而加重肺和肝的负担 外科病人能量和蛋白质需要量病人条件 水 能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良 2025 0.61.0 150:1中度应激 2530 1.01.5 120:1高代谢应激 3035 1.52.0 90120:1烧伤 3540 2.02.5 90120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量
16、比值,2、危重病人营养治疗,严重创伤、大手术、严重感染等情况下机休产生应激反应。宜适当减少供能，增加能源物质的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等危重病人机体蛋白丧失明显增加，氮丢失量可达20-40g/d。蛋白质用量2-3gkg-1d-1，热氮比100Kcal1g。危重病人对各种维生素的需要量均大增水溶性、脂溶性维生素必不可少,非蛋白质热量以30-35 Kcalkg-1d-1，葡萄糖输入5mgkg-1min-1。较好耐受量是2-3 mgkg-1min-1。神经细胞、红细胞每日必须依赖葡萄糖100
17、-150g供能，若无葡萄供给则需消耗蛋白质进行糖异生作用供能。果糖、木糖醇可部分代替葡萄糖，它们在代谢初期可不需要加胰岛素，但在代谢后期仍需胰岛素参与，同时还有产生乳酸和尿酸过高的不良反应。脂类提供能量占非蛋白质能量的3050%，成年人脂肪乳剂的常用量为1-1.5gkg-1d-1，在创伤高代谢状态可适当增加一些，其所供应的热量一般不超过总热量的50%为宜。宜选用LCT/MCT的混合制剂（力能），一般剂量从0.5gkg-1d-1开始逐渐增加到2.5gkg-1d-1。,危重病人特殊营养物质,长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化。（肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的
18、完整性，有防止肠道细菌易位的作用。）谷氨酰胺：降低危重病人机体的高代谢状态，维持和恢复危重病人肠道屏障的结构和功能，改善机体的免疫机能，提高创伤和感染后组织细胞的抗氧能力，保持和恢复体内的酸碱平衡。是肠道和组织细胞如血管内皮细胞、巨噬细胞、粘膜和肺泡上皮细胞、成纤维细胞等的重要营养底物和调节因子。,精氨酸：精氨酸可增加体内氮潴留，促进蛋白质合成，增强免疫反应；能有效改善肠粘膜屏障，减少细菌移位。（TPN应用1周即发生肠粘膜或绒毛萎缩症，肠壁的通透性增高，增加了潜在的肠道致病菌易位的机会）。脂肪酸：膳食中的脂类是必需脂肪酸的来源，又是产生热量的来源，是脂溶性维生素的转运载体，调节机体免疫功能。添
19、加来自鱼油-3脂肪酸能改变免疫细胞的组成和功能，在调节机体的免疫功能起着重要作用。生长激素：应用重组人生长激素能够逆转和改善危重病人机体的高代谢状态，对预后产生积极的作用，剂量为0.10.2mgkg-1d-1或812IUkg-1d-1，一日13次，皮下注射。,肝功能不全的营养支持,肝硬化病人合并糖代谢异常高达80%，存在胰岛素抵抗。葡萄糖输注不宜超过33.5mgkg-1min-1，即每日葡萄糖供给量应少于150180g（33.5gkg-1d-1）其余能量不足部分由脂肪乳剂提供。肝硬化病人对LCT乳剂的清除下降，宜选用LCT/MCT脂肪乳剂。脂肪应用应控制在lgkgd范围内，,恰当的热量比和氨基
20、酸供给。12002000Kcal/d的范围内已能满足大多数病人的需要，所需能量约在25 Kcalkg-1d-1以下，其中40%50%的非蛋白质热量由脂肪乳剂提供，氮摄入相应提高到0.2gkg-1d-1（蛋白质11.5gKg）、热氮比降到100120Kcal：1g，提供富含支链氨基酸液。支链氨基酸只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。注意补充钾、磷、镁和B族维生素。在肝功能受损的情况下，加用谷氨酰胺，肝脏总谷胱甘肽升高，其肝损害和病死率也明显下降，再加用药理剂量的精氨酸，则更肋于促进蛋白质合成，增加免疫功能以及纠正肝性脑病。S-腺苷-L甲硫氨酸：可使巯基化合物合成增加，在改善肝脏淤胆方面有积
21、极作用。剂量：一般每日静滴800mg，共24周。,慢性肝病营养治疗配方推荐表,临床条件 非蛋白质热量Kcal/（kgd）蛋白质或氨基酸g/（kgd）肝功能代偿期并发症 2535 1.01.2摄入不足 营养不良 2540 1.5肝性脑病1-2期 2535 开始0.5,然后1.01.5加用BCAA肝性脑病3-4期 2535 0.51.2BCAA使用此表，以减量为宜（1/2量或2/3量）。总之肝功能不全病人在营养治疗中应注意降低葡萄糖的供热量，选用含MCT的脂肪乳剂，以及提供富含BCAA的氨基酸液，补充谷氨酰胺、精氨酸，多种维生素等，同时积极实施早期肠内营养。,肾功能衰竭的的营养支持,急性肾功能衰竭
22、(ARF)：ARF是一个综合征：表现为肾小球滤过率(GFR)减少，体内代谢废物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳结合力下降，可致严重代谢性酸中毒，多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱，表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾，低血钙、高尿酸血症，以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。存在糖代谢异常，对葡萄糖处理减少；肝三酰甘油脂酯酶活性下降，脂肪清除减慢，LCT和MCT的清除均较正常人明显减慢，,ARF营养支持原则,目的：防止或减少营养不良的发生，并有助于肾损害的修复。2注意水、电解质平衡，避免水分过多或电解质紊乱。3严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微量元素的补充。4胰岛素样生长因子(1GF
23、-1)和基因重组人生长激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的临床过程。,氮的摄入量应根据病人肾功能损害程度，是否存在严重的分解代谢状态，病情长短、是否透析治疗而定。尿氮排泄较低病人，氮摄入量为0.50.6 g/（kgd）；若病人存在高分解代谢或尿排泄较高，氮摄入量为1.01.2 g/（kgd）；接受透析者，氮摄入量为1.52.5 g/（kgd）。大剂量的必需氨基酸不仅含会引起血浆氨基酸谱紊乱，还会产生高氨血症和代谢性酸中毒，而当必需氨基酸与非必需氨基酸以1：1比例摄入时，则有利于机体蛋白质合成。,能量摄入为3035Kcalkg-1d-1。接受TPN超过5日者，应使用脂肪乳剂，以补
24、充必需脂肪酸。若无败血症或感染发生病人，脂肪乳剂提供20%30%的能量；存在严重的败血症，开始几日内不使用脂肪乳剂；感染不严重的病人，脂肪乳剂供能最好不要超过总能量的10%20%。除铁和锌外，对ARF营养治疗不超过23周，一般不必在TPN中补充微量元素。肾衰时，可出现VA浓度升高，一般不补充VA。需补充水溶性维生素，VK需补充一定量，VC补充量不宜超过60100mg/d，否则会引起血草酸浓度升高。,急性肾病人的TPN配方,必需和非必需游离结晶氨基酸（5%）42.550.0g/L 必需氨基酸 12.525.0g/L葡萄糖 350g/L能量 1140Kcal/L 醋酸盐 3540 mmol/L钠
25、4050mmol/L 镁 4 mmol/d 钾 25 mmol/L 氯 2535 mmol/L 铁 2 mmol/d 钙 5mmol/d 磷 8 mmol/d 烟酸 20mg/d VB1 2 mg/d VB2 2 mg/d 泛酸 10 mg/d VB6 10 mg/d VC 60 mg/d 生物素 200 mg/d 叶酸 1 mg/d VB12 3ug/d VK 7.5mg/w VE 10IU/d,慢性肾衰竭时的肠外营养,慢性肾衰竭(CRF)：水份积蓄，排泄钠、钾、钙、镁、磷、微量元素、有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害，并发高钾血症。蛋白质代谢产物不能经肾排出，形成氮质血症，病情的进
26、一步发展，使蛋白质分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血内酚、胍等毒牲物质也增多，形成尿毒症。肠道对钙、铁、VitB2、叶酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。发生高脂血症，脂蛋白异常极易导致冠状动脉和脑血管动脉的硬化。常存在着不同程度的蛋白质一热量缺乏性营养不良。多合并分解代谢亢进，致糖、脂肪和氨基酸的利用障碍。,能量：非透析或者老年人热量30 Kcalkg-1d-1为宜；血透者热量35 Kcalkg-1d-1。脂肪供给能量占30%40%。非透析者蛋白质摄入量为0.6 gkg-1d-1，如尿氮排泄增加可适当增加氮量；血透者蛋白质摄入量为1.0 1.2gkg-1d-1，腹透者并发腹膜炎者蛋白质摄入
27、量为1.2 1.5gkg-1d-1。非透析治疗病人应限制水、钠、钾、镁等电解发质摄入；透析者不用特别严格限制进入的不和电解质,CRF伴有血磷增加，需限制磷的摄入和应用磷结合剂，低磷将有助于延缓肾衰的进展，防止甲状旁腺功能亢进发生。钙的摄入需增加，尤其是接受透析的病人，每日需摄入1.21.6g钙才能维持体内正常钙平衡。微量元素尚不明确根据具体而定。常有多种维生素缺乏，透析和非透析者均给一定量的水溶性维生素；脂溶性维生素易在体内蓄积，补充脂溶性维生素应慎重。,未透析慢性衰竭病人、维持性血透病人及腹透病人的各营养成分摄入,未透析的慢性肾衰 维持性血透 腹透蛋白质 0.550.6g/(kgd)1.01
28、.2 g/(kgd)1.21.5 g/(kgd)(低蛋白饮食)0.35 g/(kgd)高生物效价蛋白质 50%高生物效价蛋白质 50%高生物效价蛋白质能量Kcal/(kgd)35若相对体重大于120%可略减 35 35脂肪(占能量%)3040 3040 3040 碳水化合物 除去蛋白质、脂肪乳所占的能量后钠（mg/d）10003000 7501000 10002000钾（mg/d）4070 4070 4070磷（mg/d）5100 817 817钙（mg/d）14001600 14001600 14001600镁（mg/d）200300 200300 200300铁（mg/d）1018 101
29、8 1018锌（mg/d）15 15 15水（ml/d）可多至3000 501500 10001500VB1(mg/d)1.5 1.5 1.5VB2(mg/d)1.8 1.8 1.8 泛酸(mg/d)5 5 5烟酸(mg/d)20 20 20叶酸(mg/d)1 1 1VB6(mg/d)5 10 10 VB12(ug/d)3 3 3VC(mg/d)60 60 60VE(iu/d)15 15 15,急性呼吸衰竭 营养支持,过度喂养(超出基础能量消耗量的30以上)，特别是过量葡萄糖输注5mg(kg.min)，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为07
30、)，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生 适当限制液体量。补充磷制剂十分重要，合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。,常用TPN配方,1 TPN一般常用的基本配方成份名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳 500 1000 1000 1007%乐凡命 1000 280 9.420%GS 1000 800 800 200水乐维他 1瓶维他利匹特 10 安达美 10 格利福斯 10 总计 2500 2080 1800 9.4 200 100,肝病患者的TPN配方成份
31、名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%MCT/LCT 250 500 500 50肝安 1000 200 7.720%GS 1000 800 800 200水乐维他 1瓶维他利匹特 10 安达美 10 格利福斯 10 总计 2250 1500 1300 7.7 200 50 肾病患者的TPN配方成份名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳 250 500 500 50肾安 750 187 5.920%GS 1000 800 800 200水乐维他 1瓶总计 2000 1487 130
32、0 5.9 200 50,心功能不全、心衰、肺水肿患者的TPN配方液体量限制，一般常用的TPN配方成份名称 液体量（ml）总热量（Kcal）非蛋白热卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳 500 1000 1000 1007%乐凡命 1000 280 9.450%GS 250 500 500 125水乐维他 1瓶维他利匹特 10 安达美 10 格利福斯 10 总计 1750 1780 1500 9.4 125 100,TPN禁忌症和并发症,TPN禁忌症：用侵入性少的技术即可获得足够营养者、无尿者、肝昏迷者、终末期病人。TPN并发症：（1）导管有关并发症：空气栓塞、管栓与大血损伤、
33、静脉血栓、炎症栓塞、败血症、气胸、血胸、水胸与神经损伤。（2）营养代谢并发症：高糖、高脂血症、高氯血症、酸中毒、血清氨基酸紊乱、高氨血症、肾前氮质血症；钙磷代谢并发症：低磷、低钙血症，高钙血症、VD缺乏或过多。（3）必需脂肪酸代谢并发症：血清磷脂、亚油酸或花生四烯酸缺乏，二十四碳三烯酸过多。（4）其他：低钾、高钾血症，低镁血症、微量元素缺乏、贫血、出血、维生素过多、血清AST、ALT、ALP增高，胆汁淤积。,TPN营养液引起的肝胆毒性,TPN引起肝胆异常有肝内和肝外异常：肝内异常主要表现为肝酶升高、肝脂肪变性、脂肪性肝炎、肝脂肪组织坏死、肝内胆汁郁积、肝纤维化、肝硬变。肝外异常主要表现为胆汁淤
34、滞或胆石症。,TPN大约治疗5-7天转氨酶升高，14-28天碱性磷酸酶和胆红素升高。TPN治疗的病人中90%有AST、ALT、胆红素等轻到中度升高。TPN长期治疗引起的肝酶升高在停止TPN后仍保持升高（几周到几个月）。含有过量葡萄糖和氨基酸的TPN引起的肝酶异常比TPN中加脂肪乳常见。肝内胆汁郁积比肝脂肪变性发生晚，大约在TPN治疗后20天发生，一开始为轻到中度ALP升高，紧接着胆红素水平升高。高热量TPN病人胆汁郁积发生率增加，色氨酸降解产生的代谢物影响胆汁分泌，与肝酶异常和胆汁郁积有关。,胆汁淤积和胆石症与TPN治疗的时间性成正比例。Messing报道TPN用3周、4-6周和6周多的病人则
35、6%、50%、100%发生胆汁淤积。长期TPN治疗的病人40%发生胆石胆囊炎，胆囊收缩性降低。此外，TPN治疗期肠休息也是致胆汁淤积和胆石病的因素,如何避免TPN应用的肝胆毒性,周期或间歇性应用TPN。附加脂肪乳，10%-20%乳可纠正必需脂肪酸的缺乏，降低肝功能异常的发生及生化指标，但输注量超过3 gkg-1d-1也能引起肝脂肪变性。避免过量营养输注和高热量的TPN，按基本能量消耗输注TPN，维持低热氮比例，可防止或改善肝胆异常，避免含色氨酸的TPN暴露在光下。服用灭滴灵、熊去氧胆酸。前者可防止TPN诱导胆汁郁积，降低其发生，最大降低50%。后者促进胆汁分泌，降低粘蛋白分泌和胆固醇饱和，降低
36、胆结石的发生。间歇迅速应用氨基酸。改变TPN使用速率可刺激胆囊收缩。间歇输注高浓度静脉用氨基酸使胆囊收缩性增加，胆汁郁汁降低。T TPN引起的轻度肝胆毒性具有可逆性，大部分停止TPN后可恢复。但长期应用或原有肝胆功能异常病人需引起注意，应合理使用TPN防止并发症。,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修
37、路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1
38、896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家
39、峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操
40、纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的
41、垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着
42、人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路
43、运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析
44、,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
