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株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表姓名性别年龄工作单位身份证号码单位编码异地居住详细地址异地邮政编码 联系电话社保养老金开户银行名称银行帐号异地选择定点医院一级医院二级医院三级医院联系人：联系电话：联系地址： 定点医院盖章 年 月 日联系人：联系电话：联系地址： 定点医院盖章 年 月 日联系人：联系电话：联系地址： 定点医院盖章 年 月 日异地医保经办机构确认盖章异地医保机构联系人： 联 系 电 话：联 系 地 址： 盖 章年 月 日 参保单位意见： 盖 章 年 月 日 株洲市医疗保险处意见： 盖 章 年 月 日 注：1、异地人员在异地安置地的统筹区内选择不同级别定点医疗机构作为定点医院（其中每级医院只能各选择一家）先由医院确认盖章，再由当地医疗保险经办机构确认盖章。2、办理异地安置手续时，请带本表及本人医保手册原件、本人身份证原件和复印件、本人异地户口本原件和复印件或安置地公安机关办理的居住证原件和复印件、社保养老金存折复印件（开户行名称、银行帐号）各一份。3、此表可在株洲市人力资源和社会保障网（4、本表一式二份，医疗保险经办机构一份，本人存留一份。
