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1、1,儿童严重过敏反应,2,严重过敏反应是临床急症，所有儿科医生都应熟悉其诊治,3,定义为“严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反应“过敏引起的严重过敏反应”描述由IgE、IgG或免疫复合物导致的反应。,4,诊断严重过敏反应的临床标准,满足以下三个标准中任何一项时严重过敏反应即为高度可能1急性起病(数分钟至数小时)，有皮肤，黏膜或两者受累(如全身风团、瘙痒或潮红、唇一舌一外阴的肿胀)并且有以下至少一个表现：a呼吸系统受累(如呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低氧血症)b心血管受累(如低血压、循环衰竭)。,5,2暴露于可疑变应原后迅速(数分钟至数小时)出现以下两个或更多表现：a皮肤或黏膜受累(如全身风团
2、、瘙痒、潮红、肿胀)b呼吸系统受累(如呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低血氧)c心血管受累(如低血压、循环衰竭)d持续的胃肠道症状(如腹部绞痛、呕吐,6,3暴露于已知的变应原后数分钟至数小时出现低血压：儿童低血压定义为1个月一1岁儿童，收缩压70mmHg；1一l0岁，收缩压70toniHg+2x年龄；11-17岁，收缩压90mmHg,7,食物、药物和昆虫是儿童严重过敏反应的主要致病因素分别占病因的56、5和5；其余病例病因未明。抗生素，尤其是B内酰胺类以及青霉素，是过敏监测网报告的最常见致敏药物。肌松药是麻醉期间严重过敏反应的最常见致敏物。,8,有过敏反应性疾病史脊柱裂或有多次手术史的儿童是发生乳
3、胶严重过敏反应的高危人群。严重过敏反应也见于特异性免疫治疗。最后一种是特发性严重过敏反应，需除外其他原因方能诊断，其在儿童中的发生率还不清楚。,9,严重过敏反应的临床表现严重过敏反应是一严重的系统性反应累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征。如喉鸣、喘息或低血压。如果得不到治疗，可迅速进展且有潜在致死性。,10,IgE介导的过敏反应，症状出现在暴露于变应原后2小时内。食物过敏往往出现在进食后30分钟内而静脉用药及昆虫叮咬引发的过敏反应发病更快。多数严重过敏反应，尤其是儿童，具有皮肤症状或体征。瘙痒，尤其是手掌、足底、头部的瘙痒，可能是严重过敏反应即将发生的早期征兆，但要注意缺乏皮肤表现并不
4、代表不会进展为严重过敏反应,11,儿童发生严重过敏反应时最令人担忧的是支气管痉挛。医生应重视由于喉头水肿造成的上呼吸道症状，如喉鸣、发音障碍、失声或呼吸衰竭。儿童严重过敏反应的早期很少出现低血压及休克。低血压常常伴随头晕，患者常感到大祸临头或意识丧失。突发的严重腹绞痛，往往伴随呕吐或和腹泻，提示可能发生严重过敏反应。其他早期表现有突然流涕、鼻眼痒。0652的严重过敏反应是致命性的，每年每100万人中有13人因此丧生,12,严重过敏反应的危险因素既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危人 群仅有轻微症状的儿童也可能发生严重过敏反应哮喘史是发生危及生命的食物相关的严重过敏反应的主要危险因素。几乎所
5、有致死性严重 过敏反应均发生于哮喘患者无哮喘的儿童也会发生危及生命的严重过敏反应,13,总的来说有严重过敏反应史或同时有哮喘病史提示某些食物过敏的儿童是严重过敏反应的高危群体。但没有这些病史并不能说明患儿是低危群体。别的危险因素包括变应原的数量和种类(如花生)以及年龄(如青少年)。高度的特应性体质和更加严重的反应相关。对每一个患儿都应该全面评估这些危险因素。,14,诊断：严重过敏反应没有诊断性试验。血清胰蛋白酶仅由肥大细胞产生，在严重过敏反应的早期可能会升高。升高的程度与低血压的程度相关，但血清胰蛋白酶正常并不除外食物严重过敏反应的诊断。系统性肥大细胞增多症中胰蛋白酶也升高。多数严重过敏反应是
6、IgE介导的应该检测特异性IgE抗体。明确的病史结合阳性的皮肤点刺试验或特异性IgE可以得到诊断。不幸的是，没有任何皮肤表现和特异性IgE结果的儿童有时也发生严重过敏反应。而无症状的人也可能出现特异性IgE抗体。,15,严重过敏反应的处理包括发作期治疗以及避免再次发作的社区管理发作期治疗快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。首选药物是肾上腺素；其他药物均为辅助治疗,16,肾上腺素能药物的作用增加周围血管阻力、使血压升高和冠脉灌注充盈，可减轻荨麻疹和血管性水肿。增加心率及心肌收缩力介导血管扩张，抑制炎症介质的释放。肾上腺素的治疗窗相对窄(效应危险比)，在准备治疗时要考虑这一点。早期使用肾上腺素可以
7、改善预后,17,肾上腺素禁忌证：儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证，因为他们通常没有严重的合并症，如冠心病或心律失常。然而，少数情况下需要斟酌对家属建议。比如食物过敏的儿童。因其患有肥厚型梗阻性心肌病而有发生心动过速的危险：在这种情况下，儿科医生必须权衡危险效益比要考虑到肾上腺素在严重过敏反应时的救命作用。,18,肾上腺素用药途径(1)肌肉注射：肌肉注射是家属及专科医生的首选，因为肌肉注射肾上腺素能快速起效用药后l0分钟达峰浓度，比静脉用药更加安全且作用时间更长(2)静脉输液：严重过敏反应的儿童如果肌肉注射肾上腺素不见效，或有循环衰竭，需考虑静脉输入肾上腺素；应有血压(最好是有创血压)监测及持续
8、的心电监护,以防发生高血压危象及心室颤动,19,3)呼吸道途径：吸入或雾化吸人肾上腺素因剂量低不足以产生全身效应。定量吸人或雾化吸入的肾上腺素对于口腔肿胀或水肿可能有效4)其他途径：如果无法建立静脉通道，可以考虑骨内途径用药。舌下制剂正在研究中,20,严重过敏反应的处理 1立即终止使用并清除引起过敏反应的物质。2立即静脉注射0.1%肾上腺素（1ml1mg）每次0.010.03mg/kg，必要时1520分钟重复注射1次。如果是静脉给药，建议01 lzg(kgmin)。最近，心脏骤停抢救措施中肾上腺素的推荐剂量有所降低。因为儿科的资料提示高剂量肾上腺素效果比不上较低剂量的肾上腺素，尤其是对于由窒息
9、引起的心脏骤停,21,3肌肉注射异丙嗪，每次0.51.0mg/kg，以对抗组织胺的作用。H 拮抗剂对严重过敏反应的作用并不确。其使用主要基于临床观察，所以一定不要延迟应用肾上腺素。4静脉滴注或推注肾上腺皮质激素，剂量要比一般剂量大：地塞米松每次0.10.25mg/kg或氢化可的 松每次810mg/kg加于5%葡萄糖2040ml内静脉注射或滴注，可Q46h重复使用。5保持呼吸道通畅，给氧，如有喉梗阻，呼吸困难应立即气管插管或气管切开。,22,4静脉滴注或推注肾上腺皮质激素，剂量要比一般剂量大：地塞米松每次0.10.25mg/kg或氢化可的 松每次810mg/kg加于5%葡萄糖2040ml内静脉注
10、射或滴注，可Q46h重复使用。不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险 5保持呼吸道通常，给氧，如有喉梗阻，呼吸困难应立即气管插管或气管切开。6使用血管活性药物。选用缩血管药物，间羟 28g/kgmin，根据血压调整速度。,23,7液体支持严重过敏反应常常累及心血管系统导致心动过速及动脉血压降低。治疗既需要肾上腺素又需要液体支持。可以用晶体或胶体溶液，起始量为10-20分钟内输入20mlkg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40 mlkg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持，但最好具备有创血压监测。此时可能需要通气支持 810%葡萄糖酸钙510ml加入10%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射。,24,急诊救治严重过敏反应方案首先要迅速评估患儿的气道、呼吸和循环(A)。如果患儿心肺骤停，应该按标准抢救程序施救。必须定时评估患者状况；在没有达到临床稳定之前，需要反复使用肾上腺素。对于有呼吸道症状或体征的患儿，有必要严密监控至少68小时(B)。就诊时有低血压或循环衰竭的患儿应该住在ICU病房或类似医疗环境中至少24小时(C)。出院之前，要教患儿的家属如何使用肾上腺素笔且 避免接触变应原。同样要告知他们发生迟发相反应的危险,
