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1、长兴县城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则为了顺利实施长兴县城镇职工基本医疗保险制度，根据长兴县城镇职工基本医疗保险暂行规定（长政发200245号）（以下简称暂行规定），制定本实施细则。一、基本医疗保险实施对象和参保方法第一条 基本医疗保险实施范围为本县行政区域内城镇所有用人单位及其职工，参加基本医疗保险的人员必须参加基本养老保险。（一）城镇各类企业，包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和其他城镇企业及其职工、在长省部属、军队属企业的全部职工、外商投资企业的中方职工。（二）国家机关及其职工。（三）社会团体及其职工。（四）事业单位及其职工。（五）民办非企业单位及其职工。（六）外地驻长机构
2、及其职工。（七）按规定参加基本养老保险并实行挂靠（失业职工）和人事、劳动代理人员。（八）符合国家规定的退休（职）人员和原实行大病保险的无单位主体的退休（职）人员。上述用人单位职工包括城镇合同制职工、农民合同制职工和一个月以上的临时用工。第二条 用人单位参加基本医疗保险，须携带下列资料，到基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）办理参保手续。（一）长兴县城镇职工医疗保险单位(职工)信息登记表。（二）用人单位上年度劳动情况报表（国家统计局104表）。（三）长兴县城镇职工基本医疗保险参保人员名册第三条 用人单位名称、地址、职工人数、开户银行及银行帐号等发生变动时，应在变动之日起至30日内，到县医
3、保经办机构办理有关手续。第四条 参保人员因工作调动、退休（职）、死亡以及与用人单位终止（解除）劳动关系时，应由原用人单位按有关规定清偿基本医疗保险费，并在变动之日起至30日内，到县医保经办机构办理转移、变更、注销等手续。第五条 用人单位发生依法撤销、解散、破产、歇业、分立、兼（合）并、转让、联营、租赁、承包等时，应当自批准之日起至30日内，到医保经办机构办理变更或注销手续。第六条 新建立的用人单位在取得营业执照之日起30日内，携带营业执照（副本）、社会保险登记证及职工花名册，到医保经办机构办理医疗保险登记及相关手续。第七条 原参加大病保险的挂靠（失业职工）人员从基本医疗保险实施之日起，30天内
4、必须持社会养老保险证、大病保险证、本人身份证、劳动手册或职工失业保险手册、户口簿到县医保经办机构办理相关手续。未参加单位医疗保险的人事、劳动代理人员到其代理部门办理相关手续（新挂靠失业职工和人事、劳动代理人员必须在挂靠失业职工和代理之日起30天内，同时签订缴费协议，3个月内不来办理参保手续的挂靠（失业职工）人员，视作中断处理。二、医疗保险基金的筹集、管理和使用第八条 基本医疗保险基金和重大疾病救助金由地方税务部门负责按月征收，用人单位和个人必须按月足额缴纳。第九条 用人单位和个人按下列标准缴纳医疗保险费：（一）企业基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。缴费基数为上年度县职工月平均工资。单位缴
5、费比例为7.5%；职工个人缴费比例为2%，由用人单位代扣并计入其个人帐户。（二）国家机关、事业单位和社会团体以全省上年度职工月平均工资为基数，单位缴费比例为7.5%；职工个人缴费比例为2%，并计入其个人帐户。具体办法见长兴县国家公务员个人医疗帐户及医疗补助暂行办法。（三）挂靠（失业职工）和未参加单位医疗保险的人事、劳动代理人员以全县上年度职工月平均工资的6缴纳医疗保险费，享受住院基本医疗保险待遇。（四）重大疾病医疗救助金的缴纳，按用人单位全部参保人数（包括在职和退休人员）以上年度县职工月平均工资的0.6%缴纳，今后根据救助基金运行情况适时调整。（五）转业、复员退伍军人和调入本县的职工，以及新参
6、加工作的人员，以本单位缴费基数确定缴费标准。（六）退休（职）人员不缴纳基本医疗保险费。（七）离休人员、老红军医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由县人民政府帮助解决。（八）二等乙级以上伤残军人享受抚恤金的，其医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不享受抚恤金的按单位或挂靠人员办法参加基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。（九）省、全国劳动模范个人承担医疗费用确有困难的，由用人单位和县人民政府帮助解决。第十条 基本医疗保险费采用预缴的办法，当月缴费，次月享受。用人单位应在每月20日前缴费，地税部门在次月五日前将征收情况反馈给医疗保险经办机构。已足额缴纳的企业和个人，次月享受住院医疗保险和重大疾病医
7、疗救助待遇。第十一条 暂行规定所称的省、县职工平均工资额按国家统计部门规定的统计口径计算。第十二条 暂行规定实施以前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。暂行规定实施以后办理退休的人员，退休时缴纳基本医疗保险费年限男满30年，女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；缴费不足年限的，须由用人单位和职工分别按照办理退休手续时的缴费比例和基数一次性缴足医疗保险费；挂靠（失业职工）和人事、劳动代理人员按照此规定，由个人一次性缴足基本医疗保险费。职工原享受公费医疗、劳保医疗和大病统筹的年限，经劳动保障行政部门确认，可视作基本医疗保险缴费年限。第十三条 挂靠人员重新进入单位就业的，从就业当月起，医疗保险费由其所
8、在单位负责缴纳。在进单位前多缴部分的医疗保险费由单位负责退回，个人欠缴部分的医疗保险费由本人自理并补足，由单位负责办理补缴手续。再次挂靠的人员，按有关条款执行。第十四条 用人单位及参保人员缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。暂行规定施行后，用人单位必须连续按时足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的以未缴纳月份的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，三个月不交费按中断参加基本医疗保险处理，不再享受基本医疗保险待遇。暂停期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第十五条 基本医疗保险费补缴手续。在职职工由用人单位携带长兴县单位职工医疗保险视作缴费年限审批表统一到医保经办机构办理。挂靠（
9、失业职工）和人事、劳动代理人员凭本人身份证和社会劳动保险手册等有效证件，由本人到医保经办机构办理。第十六条 中断基本医疗保险关系后再次参保的，必须按规定进行体检，体检合格者方可参保，同时应补缴中断期间的医疗保险费，并连续缴满六个月，方可享受有关待遇。（一）补缴办法：按办理补缴手续时的缴费比例和基数进行补缴。（二）享受待遇：其第一年医疗保险基金结报比例比基本医疗保险待遇减少20，以后逐年增加5，四年后才能恢复享受基本医疗保险同等待遇。中断期间不得享受基本医疗保险待遇。第十七条 基本医疗保险费不得减免，原则上不予缓缴。对停产、歇业的参保单位，经县人民政府批准后方可缓缴，缓缴期限最长为三个月，缓缴期
10、满后应如数补缴基本医疗保险费和利息。第十八条 用人单位依法撤销、解散、破产、歇业或终止的，必须依照国家有关规定，为退休（职）人员按每人1万元一次性足额提取医疗费用，并按时划入医保基金。三、个人帐户的管理使用第十九条 参保人员个人帐户的建立和管理。（一）企业和民办非企业单位参保人员个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。（二）公务员和参照或依照公务员管理的用人单位的参保人员，其个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。（三）挂靠（失业职工）和人事、劳动代理人员暂不建立个人帐户。（四）转制企业的退休（职）人员个人帐户由接收单位建立和管理。第
11、二十条 企业参保人员个人帐户资金来源。企业和民办非企业单位建立的参保人员个人帐户由两部份组成。一部份由在职职工按全县上年度职工月平均工资的2%向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部份由用人单位以县上年度职工月平均工资按参保人员不同年龄段划入，具体按以下比例划入：1、34岁及以下的按全县上年度职工月平均工资的0.8%划入；2、35岁至45岁（含45岁）的按全县上年度职工月平均工资的1.6%划入；3、46岁至法定退休年龄的按全县上年度职工月平均工资的2.4%划入；4、退休（职）后按全县上年度职工月平均工资的4.4%划入。第二十一条 个人帐户资金按月划入。参保人员到达35岁、46岁后自当年元月调整
12、个人帐户划入比例；办理退休（职）手续后，自次月起调整个人帐户划入比例；新录用和调入的人员按录用和调入当年实际月份建立个人医疗帐户。第二十二条 用人单位和参保人员应当认真履行缴费义务。不缴或欠缴医疗保险费时，参保人员个人帐户暂停记入，按规定补缴后予以补记。第二十三条 个人帐户资金用于支付参保人员符合基本医疗保险结报范围的门诊医疗费和住院、特殊病种门诊中按规定由个人负担部分的医疗费用。第二十四条 个人帐户支付程序：（一）由用人单位建立个人帐户的参保人员发生门诊医疗费或住院、特殊病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人帐户支付，个人帐户不足支付后，由用人单位和个人共同负担。（二）由医保经办
13、机构统一建立个人帐户的单位，参保人员发生门诊医疗费或住院、特殊病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人帐户支付，个人帐户不足支付后，由个人按规定的比例负担。第二十五条 个人帐户的结余资金按银行居民活期储蓄利率计息，年终结息并入个人帐户。第二十六条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。第二十七条 参保人员因各种原因停止享受基本医疗保险待遇期间，其个人帐户资金可以到定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。第二十八条 个人帐户由用人单位建立和管理的参保人员，调动（转移）至本级统筹地区以外的，由参保人向用人单位一次性领取个人帐户余额，并终止
14、基本医疗保险关系。第二十九条 个人帐户由医保经办机构统一建立和管理的参保人员，在本县统筹范围内调动的，由转出、转入单位在调动的同一个月内办理停保和续保手续，个人帐户由县医保机构在医保系统中完成转移；调动（转移）至本级统筹地区以外的，由医保经办机构直接办理个人帐户转移手续，其结余的个人帐户资金随同转移。当地无相应机构的，由参保人向医保经办机构一次性领取个人帐户余额，并终止基本医疗保险关系。第三十条 统筹地区以外转入的职工个人帐户，参保人员应及时到医保经办机构办理转入关系。属医保经办机构统一建立和管理的，由医保经办机构按规定为其建立个人帐户。第三十一条 参保人员死亡后，参保单位应在30日内到医保经
15、办机构办理注销手续。其个人帐户结余资金由参保单位持合法继承人的有效证明到医保经办机构办理继承手续；无单位主体的参保人员，由其合法继承人到医保经办机构办理继承手续；无合法继承人的，其个人帐户资金并入统筹基金。四、基本医疗保险待遇第三十二条 参保人员每次在定点医疗机构住院或住院前急诊留院观察所发生的医疗费用，设统筹基金起付标准：县内一级及其它定点医疗机构为1800元；二级医院为2000元。转湖州市级定点医院为2200元。当年多次住院的，从第二次住院起，起付标准减半。转省级及省外定点医院为3000元。异地安置人员起付标准参照执行。特殊病种门诊起付标准一年计算一次，起付线为3000元。因转院或特殊病种
16、门诊在两家以上医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构确定。第三十三条 统筹基金最高支付限额在全县上年度职工平均工资的4倍（含4倍），是指参保人员住院和特殊病种门诊医疗费用按年度累计的发生额（住院医疗费以出院日期为准）。第三十四条 病人在定点医疗机构急诊留观后即转入住院的，包括急诊留观后确需住院治疗，但因本院无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其急诊留观期间的医疗费用可计入住院费用内。第三十五条 因转院在两家以上定点医疗机构发生的医疗费用，设一个起付标准，其起付标准按发生额大的定点医疗机构确定。其中，在县内定点医疗机构发生医疗费达到起付标准以上的，由定点医疗机构与医保机构结算，从
17、第二次开始由个人垫支的起付线部分，由个人到医保机构结报；未达到起付标准的和在县外定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人全部垫付，医疗期结束后，连同转院前的医疗费发票重新结报。第三十六条 对连续住院时间超过一年的参保人员医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次。住院时间跨年度的，按出院时的支付标准进行结算。第三十七条 参保人员住院期间批准退休（职）时，发生的医疗费用，个人负担比例按退休（职）人员标准计算。第三十八条 建国前参加革命工作的老工人个人负担比例按退休（职）人员减半执行。第三十九条 统筹基金起付标准以上部分的医疗费用按以下办法支付。新参加的工作人员缴费年限不足一年的，统筹基金结报比例减少1
18、0%。分类医疗机构起付标准起付标准至2倍（含2倍）2倍至县上年度职工平均工资的4倍（含4倍）重大疾病医疗救助在 职退 休在 职退 休在 职退 休基金个人基金个人基金个人基金个人基金个人基金个人一级及其他180070%30%75%25%75%25%80%20%85%15%90%10%二级及相应200070%30%75%25%75%25%80%20%85%15%90%10%湖州市级定点医院220070%30%75%25%75%25%80%20%85%15%90%10%省级及省外定点医院300070%30%75%25%75%25%80%20%85%15%90%10%五、重大疾病医疗救助基金的管理使用
19、第四十条 统筹基金最高支付限额（即全县上年度职工平均工资4倍）以上部分医疗费用通过重大疾病医疗救助办法解决。第四十一条 参保人员缴纳重大疾病医疗救助基金的办法。（一）用人单位以本单位全部参保人员和全县上年度职工月平均工资为基数按0.6%缴纳，并随基本医疗保险费按月向地税部门缴纳。（二）养老金社会化发放的无单位主体的退休（职）人员，由地税部门委托社保经办机构从其养老金中按月代为扣缴。（三）挂靠（失业职工）和人事、劳动代理人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，由地税部门统一征收。第四十二条 重大疾病医疗救助基金支付标准。年度内在职、退休（职）人员发生的住院和特殊病种门诊医疗费在全县上年度职工平均工资
20、4倍以上部分由重大疾病医疗救助基金支付在职85%、退休90%，余额医疗费用由用人单位和个人共同负担。第四十三条 重大疾病医疗救助基金由医保经办机构单独建帐统一管理。六、监督管理与考核第四十四条 劳动保障行政部门和医保经办机构应建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱。第四十五条 建立定点医疗机构、定点零售药店考核制度。由劳动保障行政部门会同卫生、财政、药品监督、物价等部门定期对定点医疗机构、定点零售药店进行基本医疗保险服务、药品经营质量进行检查考核。第四十六条 医保经办机构应不定期对定点医疗机构、定点零售药店的参保人员就医、购药等情况进行审核和监督。定点单位应积极配合，提供需要查阅的有关医
21、疗档案、资料和数据。第四十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，医保经办机构可向定点医疗机构追回相应的费用，同时给予通报批评，限期整改，对拒不整改或整改无效的，可提请县劳动保障行政部门取消其定点资格或责成定点医疗机构对有关医务人员作出相应的处罚。（一）诊治、记帐不校验基本医疗保险证（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；（二）违反基本医疗保险用药规定的；（三）病历记载不清楚、不完整，与发生费用不符的；（四）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的；（五）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标费用列入基本医疗保险基金支付
22、范围的；（六）以医谋私，损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支及其他违反基本医疗保险有关规定的。第四十八条 定点药店（含定点医疗机构内设药房）及其工作人员有下列行为之一者，按第四十七条规定处理。（一）不按处方规定配药的；（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；（三）配售假劣药品的；（四）不执行药品价格规定的。第四十九条 参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回相应费用，同时由劳动保障行政部门按国家有关规定予以处罚。（一）将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；（二）隐瞒、少报职工工资总额的；（三）虚报、重报医疗费的。第五十条 参保人员有下列行为之一的，医保经办机构除向直接责任人追回
23、所发生的费用外，根据情节轻重，给予批评教育，直至停止享受基本医疗保险待遇。（一）将本人的基本医疗保险证（卡）和专用病历转借他人使用的；（二）用他人的基本医疗保险证（卡）和专用病历冒名就诊的；（三）私自涂改医疗文书、单据和有关凭证，虚报冒领的。第五十一条 医保经办机构工作人有下列行为之一的，由劳动保障行政部门追回相应款项，并视情节轻重予以处罚。（一）在征缴基本医疗保险基金及审核医疗费时徇私舞弊的；（二）利用职权和工作之便谋取私利的；（三）工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金流失的。第五十二条 以上应予追回的费用，属个人责任的，由个人承担或由单位代扣代交；属单位责任的，由单位负责，一并纳入相
24、应的医疗保险基金。第五十三条 对在基本医疗保险中的违法行为，构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。七、附 则第五十四条 企业在参加基本医疗保险并建立个人医疗帐户的基础上，有条件的可设职工医疗保险调节金，也可以建立职工补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的，从应付福利费中列支，应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。第五十五条 参保人员在参加基本医疗保险之前发生的医疗费用，按原办法处理。第五十六条 参保人员因下列情况发生的医疗费用不列入基本医疗保险的支付范围：未经批准，在非定点医疗机构和零售药店就医购药的；因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；出国、出境期间的医疗费用；交通事故、医疗事故，大面积食物中毒及其它赔付责任应予支付的。参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由县人民政府协调解决。第五十七条 本规定所称年度是指当年5月1日至次年4月30日。第五十八条 本实施细则由县劳动保障行政部门负责解释。第五十九条 本实施细则与长兴县城镇职工基本医疗保险暂行规定同时施行。
