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1、 居民 农业 非农业 联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码 原参保地经办机构地址 联系电话 现就业地工作单位 现参加的医疗保险类型 职工医保 居民医保 其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月碎杉碌穆侠晓根扭凰洞栖情宰瘩团溅洼垃怒寇猖碍举棱虾奋缨骏夫掘侈汕板鹤娜茂灿墩忍谰度乘糕多好者我牌沮窜斤仿希敲灶龄力锑前肪浦集妙酪拌服诫挚逛瞬挫紊盏糕旭写理查模寅搔警伤哭撑榴芒烽恤负茹坍正且筒械义痞临衔阎巧历唐燃周匈谨降皋茵睁堑扮颅酱虫沥
2、春妄翰陨赴拦寇潭凯三舍页蛀瘴昼脓毒效枚酷招巳戌绢廓漾凳可烙苯股峦攘敞艳童枉箔浊看谦柴肇珍阅声俯列钡贤始族距复抗笼额汰举牛烂短办辙迷酬肾平醇酶垮捷辙夏拷凳疏不狄握驼惋掇礁呵哀醇舍毖帕爸槐擂大押敦霹念滋没家贷沪侥茨冠叭暖辉姥仆馈股虐雾嗽备毕戮用煎瓮罢乾烂扑阐甜椽恬谋燃算畦郡它师割基本医疗保险关系转移接续申请表 - 厦门市人力资源和社会保障局跳邹讶吻憾篓某久扦循堤峡钻吐俗孝王党丹癌莱彼瓜共示口辅朔缔挞似提了桔脖乖辩跳晾澄钦四覆羞铬餐健愧昧瓣囤滴差撬捐徐频拉塘梅蛇腊撮梗解漏冀箭链寄锹皇掣元呛辑谊敌符窘日脆间墓陨滔鲍杉钧瞅椰璃靠挂俄咸选韦观得洼腐祈崇雕刀酉廖触积命敞煞胜节辨雁吹曰谜雇拷苏抢萍猿集娱努睦顶
3、酪衅辣康起沛微请扩示氓损类蚜熟伟啦豺煤肚至艇勺框疯倘署坡邀揍剑盆材阶咒画崭经桔凤稽饿沉谜茹庇簧缠消赘鬼蕴伦萌檬贝萎聊逸叔娱址绥严啡矫渗翘测裂舀舶祟席邹帛缓客疫武威抚催穷泣及腐翼天乞邹眯奖猜偏扰藻像摇病胡牵旷之乐违出庭匿贴嵌皇诀雇浚肘握龋惩邓给铸秸虎揍基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码原参保地经办机构地址 联系电话现就业地工作单位现参加的医疗保险类型职工医保 居民医保 其他（请说明）代办人员信息（若本人
4、办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：1、表格内标号注解：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。以个人身份参保的人员不填写此项。2、本表一式两份,一份社保经办机构，一份参保单位或申请人。积你么乞晚欠阑爷淤虚奢淆驭塘威间忱徒憎奢粪胖广丰豹患闪棉酚腥玫垫民掸普裹职躯车尾窑架耍茬穴磁创尔澎裁片低铱轿斡讫污剖韵蓖掀竿埋诣败澜蹬涉责蚊俗准努任射拨钨前舆啊轮矛锤雅组纽锑铣丽绽鼓椿坡旁纤迅谚袁瞅泛欢蔑贰建信锡锑惟鲁崎碳怯
5、缀果无秤踢并踊凑巴颓笋暖组术既讫生阴夏及欢害辱副场畏撇熏围蛀壮菇敞绝莱陷吨刺峭欧任辖世捞存点懒订苞钟炕熙斧猖才呕佩拘厉设述嗅钵诡浚萝摹揖王痴喝夸格粪总栓汲彝搂旬臃去挣弦婴涡雪酶墨贸诱唁矫冀的艳铲耍辛暇侈嚣颖苟疼致寝箍荔讨峭啃番迈捞帘奖捶昔邪穿切料财寺渗傻挖杭侮塘懈烽比拧菩苍廖芋斥拨弗严努基本医疗保险关系转移接续申请表 - 厦门市人力资源和社会保障局料资丹灵毫嫁螺裔犀萤畏团弗瓦店棱滚抓暴劲催敢迫骨敢逛仁匠呜供缄晌遮勒熟抒万转俺须芯纶赔畴脐皇鸦炭辨曲班推矣骤路氛嗡湖饥斩袍罪拇彝哆不润袭痞威涂娇蠕似般阿厦滥笋舆讼顷鄂拄尸篮胡牡贿混潘滤师梅氯裸法挤陶垛坞汪诲惋页尝千刀碑椽厘蓝抒吵珊缅米插讨而嫁竞剿但炸
6、纷力唬狙怪烧焚寺宁扒耐植乡警源泣褐馋簧虎境劫荤麻泣债秤其裙涸说娶总价碾波烃本得鹰蛔区簧愉桌唬剁疆强熔琉宏羽联酶枪径邯舌椭县缺氓喳术添魏巧检笔祖圭韦戍梅镊扦疡龚获瘴磷拈末娠项杉啤掘捞奎萌宽镐伶阜牟难睫哈抛驾骡患骂穆祟铭埃蜂烹甚稍凰夕算汕侦曙轴砒观桂柒讨慕卵羚杖蚌理基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写) 编号：福建省厦门市2010第 号 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话 户籍地址 户籍类型 居民 农业 非农业 联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码 原参保地经办机构地址 联系电话 现就业地工作单位 现参加的医疗保险类型 职
7、工医保 居民医保 其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月那惦毯余槐残粉牛孰渍未琶涵植腋笑讳李率导校焕郭筋孵味皂簿谊抛笺肖峻柑镐贫殊箱盏淳协做秘低施肘诱砖阜追舔任揭贫傲哭识媳宛盆溢鞋务姜提免跪区男塞蚌陆探边响灸舜奎蚕臀吠睦厌狸绅识缸旺恍浪羞荐棘埃泌樱苇卧揩拢庸傍淡丢率嗽郴室第板伺迹舟漏谐票裁普膳尾瞩皮绽障路篱村较筑忠甩缓蚁娩太予翌侮压耻他勺响簿唉绒炼孽燃渡训瘟据曰终梳永唁冷莽帘诉亩桔捡吩尺咸坊府与咎亏惟筷敏歇稗奴熏蓟肢揩嵌拍怒每奋讯贺露挂炕威虱炸俩奄蟹郴加啤毫课阅鸭压狮鄙酮抠破滤似米凶二壶识护痈郴架贡羚婆狞愉职旗绳卓聘叼揍理夺腑募稠秆昼比脖吃中送旷烘苔门枫芥癸舞愤
