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就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表 日期： 年 月 日 编号：身份证号出生年月姓 名性别联系电话文化程度民族婚姻状况政治面貌人员类别困难人员类别家庭住址从事灵活就业类型及行业自营劳动者，行业 ；自主就业者，行业 。临时性就业者，行业 。就业起始时间就业地点每周工作时间个人月收入家庭人均月收入原工作单位失业登记时间缴费起止时间 年 月至 年 月累计补贴时间（月）是否低保养老缴费金额医疗缴费金额失业缴费金额合计（元）补贴金额 申请人本人签字确认社区劳动保障工作站核实意见街道（乡镇）劳动保障事务所审核意见经核实，登记人 年 月至 年 月从事 工作，属于社会保险补贴对象。经办人：（单位盖章） 年 月 日经审核，登记人符合社会保险补贴条件，补贴时间： 年 月至 年 月。审核人： （单位盖章） 年 月 日注：本表一式三份，社区、街道（乡镇）各存一份，一份用于申请社会保险补贴。
