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1、2015,专家共识解读,01,02,指南出台背景,肺炎支原体介绍,目录,03,04,05,临床特点,辅助检查及诊断,治疗及预后,指南背景,PART 01,第一部分,儿童肺炎支原体肺炎诊治,专家共识,（,2015,年版）,A,肺炎支原体（,MP,）是儿童肺炎重要病原之一,B,肺炎支原体肺炎（,MPP,）发病率不低,（约占住院儿童的,10-40%,）,C,MPP,的诊治亟须规范,病原体介绍,PART 02,?,病原结构,?,致病机制,第二部分,肺炎支原体,1,肺炎支原体,柔膜体纲,支原体属,革兰染色阴性,光镜难以观察，电镜下,分由,3,层膜结构组成,MP,直径为,25,um,，是,最小的原核致病微
2、生物,2,3,缺乏细胞壁，对作用于细胞,壁的抗菌药物（如青霉素与,头孢菌素类,）固有耐药,肺炎支原体致病机制,直接,损伤,黏附于上皮细胞表面,抵抗黏膜纤毛的清除和,吞噬细胞的吞噬,致病,机制,合成过氧化氢,间接,损伤,免疫,因素,分泌毒素,除呼吸系统外，其他系统亦有损害，,提示免疫因素在发病中起重要作用,临床特点,PART 03,?,流行病学,?,临床表现,?,难治性肺炎支原体肺炎,第三部分,流行病学,病原传播,1,飞沫传播,直接接触传播,潜伏期,1-3,周,潜伏期内至症状缓解,数周均有传染性,好发季节,2,任何季节,北方地区秋冬季,南方地区则是夏秋季,每,3-7,年出现地区周期性流行,流行时
3、间可长达,1,年,流行年份发病率可达非流行年,份的数倍。,好发年龄,3,学龄期儿童,近年,5,岁以下报道增多,无症状感染,4,MP,进入体内不,一定均会出现感,染症状，无呼吸,道症状的儿童携,带率,21.2%,。,临床表现,血液,系统,呼吸,系统,皮肤,粘膜,神经,系统,其他,消化,系统,心血管系统,呼吸系统,01,发热、咳嗽为主要表现,病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带,血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样,痉咳，病程可持续,2,周甚至更长,02,03,精神状态,?,多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，,可出现喘息或呼吸困难。,?,年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有
4、肺部实变体,征。,合并症,可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死,性肺炎、呼吸窘迫等。,其他系统,大约,25%,会出现，起病,2d,至数周内出现,皮肤,粘膜,表现多样，,斑丘疹,多见，重者,表现为,斯一琼综合征,(Stevens-,Johnson syndrome),。黏膜损,伤通常累及口腔、结膜和泌尿,道，可表现为水泡、糜烂和溃,疡。,心血管,多为,心肌损害,，也可引起心内膜炎及心包炎、血,管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出,冷汗等症状。,血液,系统,自身免疫性溶血性贫血,常见,其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增,多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝,血,消化,系统,消化系统
5、受累可引起,肝大和肝,功能障碍,，少数患儿表现为胰,腺炎。,神经,系统,其他,MP,感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉,的栓塞；,其他尚有肾小球肾炎和,IgA,肾病、中耳炎、突发性,耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹,肌溶解等。,可有吉兰一巴雷综合征,(Guillain,Barre syndrome),、脑炎、脑,膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积,水等表现,难治性肺炎支原体肺炎,难治性肺炎支原体肺炎（,RMPP,）,是指,MPP,经大环内酯类抗菌药物正规治疗,7d,及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者,?,年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长,?,常表现为持续发
6、热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,?,胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、,密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。,?,容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。,辅助检查及诊断,PART 04,?,影像学表现,?,诊断,?,实验室检查,?,鉴别诊断,第四部分,影像学表现,胸部,X,线,与小叶性肺炎相似的点,状或小斑片状浸润影,01,02,与病毒性肺炎类似的间,质性改变,与细菌性肺炎相似的节,段性或大叶性实质浸润,影,03,单纯的肺门淋巴结,肿大型,04,婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。,儿童肺炎支原体肺炎,肺实变,肺实变较间质病变吸收慢，合并
7、,混合感染时吸收亦慢。,一般在,4,周时大部分吸收，,8,周时,完全吸收,也有症状消失,1,年后胸部,X,线才完,全恢复的报道,影像学表现,结节状或小斑片状影,磨玻璃影,胸部,CT,儿童肺炎支原体肺炎胸部,CT,表现多样,支气管壁增厚,马赛克征,树芽征,支气管充气征,支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等,坏死性肺炎,部分,MPP,可表现为坏死性肺炎,病原学诊断,分离培养,血清学检测,MP-IgM,抗体，感染后,4-5,天出,现，可持续,1-3,个月，甚至更长,时间,+,病原分离培养,培养时间长,临床诊断意义不大,明胶颗粒凝集试验,(PA),近期感染：单次,MP,抗体滴度,1:160,；,恢复期和急
8、性期抗体滴度增高或降低,酶联免疫吸附试验,(ELISA),近期感染：单次测定,MP-IgM,阳性,恢复期和急性期抗体滴度增高或降,低,4,倍或,4,倍以上可确诊,MP,感染,冷凝集试验,(CA),非特异性,病毒感染亦可出现,仅供参考,4,倍或,4,倍以上可确诊,MP,感染,病原学诊断,核酸诊断,特异性,强,敏感,适用于早期,诊断,快速,常用方法：包括,RT-PCR,技术，环介导的等温扩增,(LAMP),技术，,RNA,恒温扩增实时荧光检测,(SAT),技术等,建议有条件单位开展,核酸,+2,种血清学,方法联合检,测，可提高检出率,其他相关检查,血氧,饱和度,CRP,难治性肺炎支原体肺炎,(RM
9、PP),或重,症,MPP,患儿多明显升高,LDH,乳酸脱氢酶：,难治性肺炎支原体肺炎,(RMPP),或重症,MPP,患儿多明显升高，可作,为全身糖皮质激素参考指标,警惕,低氧血压,的发生,外周,血细胞,白细胞,(WBC),计数多正常，,重症患儿的,WBC,计数可,10,109/L,或,4,109/L,。,部分患儿出现血小板增多。,Coombs,少数可阳性,其他,D-,二聚体检测：高凝状态,降钙素原,(PCT),浓度：不能用以区分,MP,和非,MP,病原。,诊断与鉴别诊断,1,临床肺炎表现,细菌性肺炎,肺炎支原体病原学检查,3,肺结核,支气管异物,2,影像学改变,衣原体肺炎,病毒性肺炎,治疗及预
10、后,PART 05,?,治疗原则,?,预后,?,治疗,第五部分,治疗原则,MPP-,般治疗和对症治疗同儿童,CAP,一般,耐药,普通,难治,普通,MPP,采用大环内酯类抗菌药,物治疗,耐大环内酯类抗菌药物者可以,考虑其他抗菌药物。,RMPP,和重症,MPP,：可能需要,加用糖皮质激素及支气管镜治,疗,01,02,抗,MP,治疗,糖皮质激素,治疗方案,03,04,05,丙种球蛋白,软式支气管镜,并发症治疗,抗,MP,治疗,大环内酯类,01,大环内酯类首选,第,1,代红霉素；,第,2,代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；,第,3,代酮内酯类如泰利霉素、塞红霉素等,02,停药指证：,阿奇霉素,每日仅需,
11、1,次，,10 mg(kg,d),；,轻症,3d,为,1,个疗程，重症可连用,5,7 d,；,4d,后可重复第,2,个疗程；,对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重,临床症状、影像学表现以及炎性指标,决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗,体阴性或,MP-DNA,转阴作为停药指征。,03,10-15 mg/(kg,次,),，,q12 h,；,疗程,10 14 d,，个别严重者可适当延长,红霉素,抗,MP,治疗,非大环内酯类,?,适应征,：对大环内酯类抗菌药物的耐药者,?,四环素类,包括多西环素、米诺环素（美满,霉素）、替加环素等，警惕,四环素牙,，应用,于,8,岁以上患儿。,?,喹诺酮类,
12、抗生素对,MP,有抑制作用，可能对,骨骼发育,产生不良影响，,18,岁以下儿童使用,受到限制,?,RMPP,有报道使用环丙沙星或莫西沙星治疗，,但风险有待评估,糖皮质激素,01,适应症,急性起病；,发展迅速且病情严重的,MPP,；,RMPP,02,03,用法,常规剂量短疗程,：甲泼尼龙,1,2 mg,(,kgd,),，疗程,3,5 d,；,冲击疗法,：持续高热大于,7 d,、,CRP110 mg,L,，白细胞分类,中性粒细胞,0,78,，血清,LDHI478 IU,L,，血清铁蛋白,I328 g,L,及肺,cT,提示整,叶致密影,对,MPP,急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部,x,线显示肺部
13、,有明显炎眭反应及肺不张，可应用吸入型糖,皮质激素，疗程,1,3,周,吸入治疗,其他治疗,丙种,球蛋白,软式,支气管镜,MPP,患儿有呼吸道黏液阻塞、支气管,塑形分泌物栓塞、支气管炎症性狭窄,甚至肉芽增生；,及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症,状、促进肺复张、减少,后遗症的发生,有重要意义,并发症,治疗,患儿合并肺内外并发症，,给予,相应对症治疗。,适应征,：合并中枢神经系统病变、,免疫性溶,血性贫血、免疫性血小板,减少性紫癜等自身免疫性疾病时,用法：,1 g,(kgd)，,1,2 d,预后,?,多数,MPP,患儿,预后良好,，而重症及,RMPP,患,儿可遗留肺结构和或功能损害，需进行,长,期随访,。,?,MPP,可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧,透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、,肺纤维化等。,?,MPP,在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢,性咳嗽及哮喘。,?,有其他系统累及的,MPP,患儿可能危及生命或,遗留后遗症。,谢,谢,聆,听,汇报时间：,2018,年,5,月,02,日,
