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1、,关于喉罩麻醉的一点思考,主要内容,概 述喉罩的适应症喉罩的禁忌症喉罩的并发症喉罩麻醉的思考,概 述 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）经喉咽腔通气的人工气道，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。麻醉技术的革命：新型的声门上通气 微创、易耐受、无创麻醉 诱导方式、麻醉深度 肌松、自主通气 日间手术 困难气道 急救复苏 安全性（拔管）,远端-食管上括约肌,密封声门周围，形成有效通气,近端-舌根下,两侧-梨状窝,喉罩最终位于喉咽部,为了解决气管插管和面罩通气的缺点，1981年英国皇家伦敦医院的麻醉医师Archie.Brain先生开始了喉罩通气道的研制，1983年研制成功。,
2、Dr Archie Brain因发明了LMA喉罩而荣获医学未来创新奖2007年终生成就奖,1987年12月，世界上第一个商业性喉罩通气道诞生 1988年，喉罩通气道在英国被正式批准应用于临床 1992年，喉罩通气道在美国被FDA批准应用于临床,1997年，气管插管型喉罩通气道诞生 2000年，食管引流型喉罩通气道诞生 2005年带视频装置的插管型喉罩通气道问世,按喉罩的使用方法 充气型喉罩 免充气型喉罩充气型喉罩按照其使用功能的扩展分为：普通喉罩（LMA）（第一代）插管喉罩（Intubating LMA,ILMA)（第二代）气管食管双管喉罩（ProSeal-LMA）（第三代）,喉罩的分类,普通
3、喉罩（LMA）（第一代）,ClassicTM经典型喉罩,FlexibleTM可曲型喉罩,插管喉罩（ILMA）（第二代）,充气型喉罩,双管喉罩（PLMA）（第三代）,双管喉罩的优点 双管设计，固定性好，可防止喉罩移位 除可进行肺通气，还可经引流管吸引胃液 呼吸道密封可比LMA高811cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体 逸漏；预防误吸作用更为完善,充气型喉罩,免充气喉罩 欧普乐喉罩,SLIPA喉罩 streamlined Liner of the pharynx airway,LMA的规格,ET 气管内导管 FOB 纤维光束支气管镜*气囊充气后*不要过度充盈气囊,注意事项：1.若LMA插入后
4、，有气道梗阻应立即拔出，重新插入 2.漏气时可适当调整喉罩位置（必要时用FOB检查），或更换喉罩型 号，或改气管插管；忌反复多次插入同一喉罩，或罩体内大量注入 气体 3.不论自主呼吸还是正压通气，有条件者都要监测PetCO2和SpO2 4.喉罩麻醉慎用吸入麻醉剂 5.喉罩置入对颈部的血管位置有较大影响，慎行颈部静脉穿刺,喉罩的适应症,短小体表和四肢手术气管插管困难门诊或保留自主呼吸的短小手术支气管镜检查日常不需要正压通气的各种手术小儿气道的维持急救复苏短时间内多次诊断性检查更多,今儿，天气不错！,喉罩应用前景一片光明！,但是，阳光下面同时伴随阴影！喉罩并不是万能的！,喉罩的禁忌症,绝对禁忌症
5、存在返流误吸和呼吸道梗阻的患者包括：未禁食、饱胃、怀孕超过14周、急性胸腹部外伤、肠梗阻、食道裂孔疝、肺顺应性降低、需隔离两肺的胸科手术、需严格管理呼吸的ICU病人、咽喉部肿瘤、气管软化病人,相对禁忌症,已知有困难插管病人或预知插管困难的病人侧卧、俯卧及折刀状卧位病人预计手术时间长或手术时间无法预测的病人肥胖病人(BMI30 kg/m2),喉罩的并发症,喉罩位置不当 喉罩边缘和会厌下垂遮住声门 喉罩通气导管旋转90180 造成呼吸道梗阻 麻醉深度不够或肌肉松弛不良 喉罩在咽喉壁处遇阻不能进入咽喉部 喉罩型号选择不当 存在小嘴、大舌、扁桃体增大，难以将喉罩安置到正确位置,1、呼吸道梗阻,2、喉痉
6、挛 支气管痉挛 喉罩气管插管 喉痉挛 喉罩气管插管 麻醉偏浅 位置不当，反复调整 咽腔出血、分泌物多,3、返流和误吸,经FOB检查发现，约有1015的病人的食道开口位于通气罩 内，将大量气体压入胃内 喉罩在喉部的密闭性不完全或气道压力过高 病人选择不当(急诊患者，扁桃腺肿大患者）,4、喉罩周围漏气,喉罩型号、位置及通气罩充气不适当 正压通气时压力过高,据报道：1530cmH2O 漏气率1327%漏气压力 单管喉罩：2025cmH2O 双管喉罩：3135cmH2O,5、术后咽喉部疼痛,喉罩盲插过程中损伤了悬雍垂和肥大的扁桃腺喉罩高容量充气，损伤了咽喉部粘膜手术时间过长发生率：国外 3.99 12
7、%国内 10 23%,使用1 2h适当放气2min可减轻压迫，改善局部血液循环,6、神经损伤,舌神经损伤：舌体前部麻木，味觉丧失，舌后部和咽部 没有异常，舌运动正常 舌下神经、喉返神经、下牙槽神经损伤 套囊压力过高 手术时间过长、喉罩位置不当 多可在6个月内缓解,喉罩麻醉的发展很快 大胆尝试，不断创新，各种新型喉罩不断应用于临床 Supreme喉罩 第四代喉罩？禁忌症 适应症,输血指南、心肺复苏指南、困难气道管理指南目前喉罩没有统一的使用规范 喉罩麻醉指南?尚无！,哪些用？用哪种？怎么用？,喉罩型号怎么选？能严格按公斤体重选吗？患者甲：1.65m 40kg 3号？患者乙：1.65m 80kg
8、5号？,Berry 身高法 1.65m 4号 1.65m 5号 Gallar 三指法 患者手心向上，摊开手掌，示指、中指和环指收，拇指和小指外 展，喉罩充气至最大建议容量后，将 其腹面与患者示指、中指和环指三指 内收时的宽度比对，喉罩最宽部与三 指最宽部最匹配的即为应选择的型号。各有利弊，综合考虑！,单管还是双管？手术因素 患者因素 经济因素 双管总体优于单管！,手术时间？2h or 4h or 6h 手术体位？平卧 ok!截石位 ok!侧卧？俯卧？折刀位？,目前，关于喉罩麻醉手术时间的界定仍无明确标准，但随着手术时间的延长，喉罩并发症的发生率显著增高 侧卧位应用喉罩麻醉成功的报道已很多 我科
9、亦有多例侧卧位喉罩麻醉成功的病例 Valero 在 C1-C2 椎管钻孔手术中，俯卧位,七氟醚诱导下 成功置入喉罩 Samantaray 对1例背部刀片无法取出而只能行俯卧位诱导 的患者，应用插管型喉罩成功进行了气管插管 个例全部！,置入前抽气吗？抽？不抽？抽多少？置入后充气吗？充？不充？充多少？,经典方法是将喉罩气囊完全放气，置入后再充气，但操作中由于通气罩的 皱折和凹陷，置入时易发生折叠或扭转 Matta认为喉罩部分充气(为推荐使用量的一半)时置入成功率更高 林琳等选全麻下CLMA患者150例，按通气罩充气量不同随机均分为0 ml组、5 ml组、10ml组、15 ml组和20 ml组。记录
10、CLMA置入次数、置入时间 及难易程度评分。结论CLMA充气量为5 ml时置入时间更短,置入更容 易。个体差异，适量抽气！,厂商推荐的喉罩气囊充气压力为60 mmHg，充气量约为喉罩型号的5倍。Maino等研究提示,使用厂商推荐的充气量,喉罩气囊压力远高于压力上限,有时甚至大于120 mmHg。在体外,气囊充气压至60 mmHg时,只需1/3的最大充气量（即约喉罩型号的2倍，如4号喉罩充气量为8ml气体)。,充气越多密封效果越好吗？临床实际应用时，并非气囊压力越高，气道密封性越好、漏气量越少。Hockings等测试了20、40和60mmHg 3个气囊压力，认为适合患者的气囊压力为40mmHg。Wong等进行的一项前瞻性研究发现，气囊压力100 mmHg患者术后咽喉疼痛发生率 50%，气囊压力40-60 mmHg时咽喉疼痛发生率仅为4.6%，而气囊压力40 mmHg时所有患者均无咽喉疼痛。充气量尽量小于喉罩型号的两倍！,VS？,目前，最高级的气道管理仍然是气管插管！根据自己的经验和熟悉情况，慎重选择！,ok！就选它了！,谢谢大家!请提宝贵意见！,
