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1、促排卵方案的选择,1,月经周期的阶段,月经期（第14天）增生期（第514天）（又称卵泡期）分泌期（第1528天）（又称黄体期）,2,月经周期各激素生理性变化,3,LH功能,LH水平在LH窗内，卵泡生长和发育正常，FSH和LH能激活旁分泌信号，使颗粒细胞增殖适当和功能成熟，雌激素和雄激素正常合成，卵泡和卵母细胞完全成熟。而LH水平高于LH上限，抑制颗粒细胞增殖,卵泡闭锁，排卵前卵泡黄体化，卵母细胞发育受损。,4,LH功能,排卵前E2高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用，使排卵前LH/FSH峰出现，促排卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶解。,5,LH功能,
2、1984年在IVF-ET超促排卵中首次引入了GnRH-a 降调节，GnRH-a 能抑制90%的LH，因而有效地抑制了LH峰，是IVF-ET技术的重大突破！使控制性促超排卵方案变得更加方便和容易！目前已成为经典的促排卵方案而广泛地使用。,6,GnRH的发现,1、常用种类 布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林（达菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等2、激发、抑制 a、12小时后LH增加10倍，FSH增加5倍，雌激素增加4倍 b、然后很快下降，714达到降调节作用，但对FSH比LH作用更快。c、抑制效果：LH下降90%，FSH下降40-60%。d、用于激发作用的几个方面：短方
3、案启动时 防止OHSS时，用以代替HCG（卵泡多，且没有降调节，触发LH峰达到排卵）支持黄体功能时，移植后3-6天用1支,7,GnRH的发现,e、用于抑制作用：短方案启动后 降调节时（主要抑制LH）3、GnRH-a降调节的机制 脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单位脱偶联 受体内流 调节和催化亚单位脱偶联,8,GnRH使用的目的,a、防止过早LH峰，降低取消率达1450%，降至02%。b、长方案降低卵泡期LH，提高卵母细胞质量。c、长方案使卵泡发育同步，增加获卵率。d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH峰。,9,促排卵方案的选择,目前IVF-ET常用方案1.超长方案2.长方案3.短方案
4、4.微刺激方案5.拮抗剂方案6.自然周期方案7.超短方案8.黄体期促排卵9.CC方案,10,长方案,特点：是目前普遍使用的促排卵方案，降调节充分，控制性促排卵比较方便。适应症：对一般患者均适合，主要是卵巢功能正常者。除LH特别高，卵巢功能比较差的患者均可使用。分为：短效长方案和长效长方案,11,长方案的优缺点,优点1、一旦脱敏可以随时启动。2、标准的基线上治疗反应一致。3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。缺点1、过度治疗：8090%过度治疗，需要增加Gn用量。2、增加OHSS发生率（卵泡多，雌激素水平高）。3、黄体功能不全。,12,促排卵,长方案,短效长方案,13,促排卵,长方案,长效长方案,曲
5、普瑞林或亮丙瑞林1.5-3.75mg,14,超长方案,特点：降调节充分，适合LH比较高、内膜容受性差的患者适应症：子宫内膜异位症、子宫肌瘤、PCOS、普通长方案降调节不全者等。,15,超长方案,方法：1.第1个月经周期第21天：GnRH-a 1.5-3.75mg 2.第2个月经周期第21天：GnRH-a 1.5-3.75mg 3.末次降调节后14天复查内分泌和B超，适时促排卵,16,短方案,特点：流程简单，对患者而言比较方便。但卵泡容易发育不均，有早发LH峰，降调节效果没有长方案充分优点：Gn用量小，时间短缺点：1.激发作用即可达到排卵期水平，故过早LH峰510%2.降低受精率、妊娠率,17,
6、短方案,适应症：适合年龄大，卵巢功能比较差的病人。双侧小卵泡数目6个，AMH0.5ng/ml，FSH10miu/mL,18,短方案,M2 3 4 5 6 7 8 9 10,HCG,曲普瑞林0.1mg/d,19,超短方案,适合：年龄大，卵巢功能更差的病人，或既往COH反应不良的患者。特点：是利用 GnRH-a的一过性升高(flare-up)作用，在卵泡早期刺激垂体引起内源性Gn峰，并与外源性的Gn协同作用，加宽了FSH 对卵泡的募集窗口，可有效地提高刺激的作用，对血中FSH 阈值较高的患者尤为合适。,20,超短方案,M2 3 4 5 6 7 8 9 10,曲普瑞林0.1mg/d,Gn,HCG,2
7、1,拮抗剂方案,特点：避免了超短方案中激动剂的使用造成的卵泡早期的flare-up作用；避免了卵泡早期对卵巢的过度抑制；使相对低剂量的Gn用量成为可能。,22,拮抗剂方案,M2 3 4 5 6 7 8 9 10,Gn,HCG,当优势卵泡直径达到14 mm时,拮抗剂,23,黄体期促排卵,适合于：自然周期或拮抗剂方案GnRH-a扳机取卵后B超提示双侧还有多个8mm的患者。方法：取卵当日不黄体支持，取卵当日开始促排卵治疗，Gn 150225IU/d。当月两次取卵后的胚胎全部冻存。,24,如何选择方案、药物,1、经验2、趋势：方案个体化，药物多元化3、卵巢储备,25,病例讨论,患者，女，30岁，月经周期15-45天1次，5-7天干净，结婚5年未孕，男方检查基本正常2015年HSG示右侧输卵管阻塞，左侧通畅基础内分泌FSH 5.48 miu/mL，LH 10.22 miu/mL，E2 35pg/ml,P 0.6 ng/ml,PRL 26ng/mL,26,患者，女，38岁，月经周期25-26天1次，5-7天干净，结婚9年未孕，男方检查基本正常2015年HSG示双侧输卵管阻塞基础内分泌FSH 12.48 miu/mL，LH 9.22 miu/mL，E2 55pg/ml,P 0.56 ng/ml,PRL 24ng/mL,27,谢 谢！,28,.,
