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1、冠心病、急性前壁心肌梗死个案讨论,新十一 吴建瑾,姓名：吴建群 床号：1145 性别：男 年龄：60岁 住院号：157475入院诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死。入院时间：2009年12月14日 入院方式：平车主诉：胸痛4小时过敏史：无 家族史：无 既往史：高血压、糖尿病1年余。,个案,个案,简要病史：患者入院当天中午12：30分无诱因突发心前区疼痛，伴冷汗，无肩背部放射痛，外院EKG提示“V1 ST抬高1mm，V2-4 ST抬高1-2mm，T波稍高尖，、AVF、V6ST段压低0.75mm，”心肌酶“CKMB4.46ng/L。TNT0.015ug/L”，予硝酸甘油静滴后症状未缓解，转入我院，疑为
2、急性前壁心梗予急诊冠脉造影检查。,冠脉造影提示“左主干基本正常，前降支近段完全闭塞，回旋支近段狭窄90%。右冠中段狭窄50%左右，于前降支近段病变处置入EXCEL2.75*28mm支架一枚，左回旋支近段病变处置EXCEL2.75*18mm支架一枚。术后患者病情平稳，安返病房，给予欣维宁抗血栓及泰嘉、拜阿司匹林二联抗血小板治疗，随访心电图、心肌酶变化。2009-12-15心肌酶CK-MB质量318.7（0.1-6.7ng/L）.TNT定量11.74（0-0.1ng/L）TNT定性阳性。经治疗后，病情好转于12月22日出院。,个案,冠脉造影结果,置入支架,PCI术后,PCI术后：床边交班 T36
3、P80次/分 R18次/分 BP99/52mmHg。神志清，无胸闷胸痛不适主诉。皮肤完整，带入欣维宁100ml静滴8ml/h输液泵控制滴速，伤口未见渗血血肿、足背动脉搏动存在。,个案,治疗原则：1.吸氧、心电监护、告病危。随访心电图、心肌酶。2.镇静，留置导尿，保持大便通畅。3.欣维宁维持抗血栓。4.泰嘉，拜阿司匹林抗血小板，他汀类稳定斑块，ACEI改善左室重构、倍他洛克降低心肌耗氧。5.尼赛信防止感染。6.其他对症支持治疗。,个案,个案,注意事项：1.恶性心律失常及时积极处理。2.密切观察胸闷胸痛发作，警惕支架内血栓形成。3.注意监测患者血压。,个案讨论,心肌梗死（MI）是心肌缺血性坏死。为
4、在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久性的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。,个案讨论,1.密切观察生命体征和心电监护 患者PCI术后3h，心电监护示短阵室速（连续出现3个或3个以上的宽大畸形QRS波，QRS波时限0.12s.出现房室分离，心室夺获和室性融合波），考虑与PCI术梗死血管开通心肌再灌注心律失常有关，立即通知医生，除颤器呈备用状态，遵医嘱予NS500+可达龙900mg静滴
5、30ml/h，短阵室速消失。,短阵室速,个案讨论,再灌注心律失常发生机制：1.局部心肌代谢异常，缺血心肌由于氧及能源物质缺乏造成局部心肌糖、脂代谢紊乱，尤其是超氧自由基生成增多，引起细胞膜离子泵活性受损或新的离子通道形成，触发了严重的室性心律失常。2.局部心肌电生理异常，自律性升高，室颤閥下降。3.神经因素，血栓溶解或痉挛缓解造成心肌血液再灌注，刺激了心肌内压力感受器，引起Bazold-Farish反射表现为迷走神经张力增高，从而呈现窦性心动过缓伴低血压和传导阻滞。,个案讨论,可达龙（胺碘酮）是广谱、高效、安全的抗快速心律失常药物，适用于房性心律失常伴快速室性心律，WPW综合征的心动过速，严重
6、的室性心律失常等。使用可达龙的注意事项：不得在输液内加入任何其他制剂，尽可能使用中央静脉导管滴注，防止药液外渗，做好患者宣教，减少静脉炎发生，如有外渗可用喜疗妥霜剂或50%硫酸镁湿敷。,个案讨论,2.改善心肌缺血缺氧，予低流量吸氧，观察有无胸闷、胸痛不适主诉。3.予低脂饮食、忌烟酒。4.保持大便通畅，忌排便时用力屏气，使用缓泻剂，必要时予开塞露，以防止便秘时用力导致心脏破裂或引起心律失常、心衰。5.加强心脏监护室管理，提供安静休养环境，减少探视，防止不良刺激，做好心理护理，减轻焦虑。6.保持静脉通路畅通。,个案讨论,7.为防止支架内血栓形成，予欣维宁100ml静滴8ml/h维持共用500ml。
7、治疗前、治疗中应测定活化部分凝血酶原时间（APTT）,个案讨论,欣维宁（盐酸替罗非班）为血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体，盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白b/a结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成型术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心肌缺血并发症。欣维宁与阿司匹林、肝素联合应用时最常见不良反应为出血，应严密观察患者有无皮肤粘膜、注射处、穿刺处、消化道、颅内出血等。发现出血症状、立即通知医生处理。,个案讨论,8.每小时观察股动脉穿刺处有无出血、渗血、血肿、足背动脉搏动，注意局部皮肤颜色、温度、湿度。股动脉穿刺侧肢体制动，血管缝合器成功者，制动6h，未用缝合器者制动24h。9.鼓励饮水，促进造影剂排出。10.观察用药疗效和不良反应11.观察留置导尿、引流通畅、清洁固定妥善无扭曲。正确记录24h出入液量。12.做好健康宣教。,个案讨论,健康指导：1.积极治疗高血压、糖尿病等原发病。2.避免各种诱发因素、如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。3.饮食低脂，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。4.注意劳逸结合，活动量以不引起胸闷、心悸、呼吸困难等任何不适为度。5.按医嘱服药，自我监测药物的不良反应，定期门诊随访，随身携带硝酸甘油。6.指导患者或家属当病情变化时简易应急措施。,谢 谢,
