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1、冠状动脉CTA诊断报告书写的规范化,中国医学科学院阜外心血管病医院吕滨 2010.10.15,背 景,临床诊断报告的格式和内容不规范2009年美国心血管CT协会（Society of cardiovascular computed tomography，SCCT）发布了由Raff教授牵头书写的冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南（SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography.J of Cardiovas Comput Tomogr 2009;3
2、:122-136.）,冠状动脉CTA的诠释,1、冠状动脉CTA与冠状动脉造影（以下简称ICA）的比较 CTA较ICA能够提供更多的斑块信息。CTA较ICA能够提供更多的心脏和冠状动脉以外的信息，如心肌、心包、瓣膜、肺等。,2、冠状动脉CTA对医生的要求,经过培训考试，获得由心血管CT证书委员会（Certification Board of Cardio-vascular Computed Tomography）颁发的资质证书；或者获得美国医学专业学会颁发的资质证书（American Board of Medical Specialty societies）。上岗医生需要有以下知识：（1）正常心
3、脏和冠状动脉解剖；（2）冠心病的病理生理和其它知识，如先天性冠状动脉异常；（3）冠状动脉和心脏在增强CT和非增强CT扫描时的表现；（4）CT技术及其限度；（5）会使用三维后处理工作站；（6）能够识别图像伪影。,3、潜在的原则,（1）三维重组和工作站：观察图像应该在三维工作站上完成。各种三维重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多层面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现技术（VRT）。（2）读片和书写报告的医生必须了解和掌握各种三维重组技术，并能够对图像伪影加以分析。（3）在阅读CTA图像前，首先阅读CT平扫图像。（4）观察冠状动脉树应该逐个节段循序渐进进行。（5）观察病灶应该在
4、多个角度和体位进行，建立三维立体的概念。（6）对病变的观察和描述不仅仅包含狭窄程度，还应包含斑块累及范围和大致的组织构成。（7）心脏外，如肺部和纵隔、心包的病变要同时观察。,4、各种图像格式,（1）横断图像原始横断图像包含一系列Z轴方向的层面，灰度最好，且伪影最少，不受三维重建的错误影响，但是横断图像不直观、对于迂曲结构的显示欠佳。横断图像的观察需要调整合适的窗宽（Window width）和窗位（Window level），从而能够区分管腔内斑块，以及钙化、管壁内膜等组织。管电压120kV条件扫描下，合适的窗位和窗宽分别是300Hu和800Hu左右。,（2）三维重组图像,多层面重组（MPR）
5、：在冠状、矢状和类似冠状动脉造影的多角度观察冠状动脉。曲面重组（CPR）：在MPR的基础上，沿迂曲的血管腔中心重建图像，并将该血管拉伸延长，在一幅图像上展示血管全长。但是，必须确定该中心线是准确的，否则将形成假狭窄的错误图像。,（2）三维重组图像,最大密度投影（MIP）：选取一段厚层（Slab）（一般5mm），该厚层的图像选取最大的密度值像素显影。MIP图像能够显示该厚层的所有血管信息，并不能覆盖所有要观察的血管；钙化会影响血管腔的观察。容积再现技术（VRT）：能够形成三维立体彩色心脏和血管的图像。VRT一般不用来评估狭窄，因为显示的阈值和深度不依赖于实际情况。VRT对于显示病变整体外形和相邻
6、关系、大血管和搭桥血管，以及先心病的连接结构是有价值的。会诊与教学，以及给患者讲解时是有用的。,Images courtesy ofKEIO University,CPR图像,VRT图像,MIP图像,5、非增强扫描：冠状动脉钙化,（1）冠状动脉钙化扫描在很多中心仍然是常规工作，放射线剂量约为0.51.5mSv。（2）传统的Agatston积分，常用的还有容积积分（Volumetric score），质量（Mess）积分不常用，因为缺乏足够的正常值范围可参考、没有足够的研究数据和组织学对照。（3）应该按照每支冠状动脉血管报告钙化积分，以及总积分；冠状动脉外的钙化，如主动脉瓣、二尖瓣环和主动脉壁等
7、，可以进行少量、中量、大量等半定量来描述。,6、冠状动脉CTA的诠释,（1）图像质量和重建伪影：各种运动、钙化、金属物、噪声和对比剂注射不良等，均可导致图像质量的降低，从而难以诊断管腔的狭窄；“阶梯状伪影”：该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄；金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“硬线束伪影”（Beam-hardening artifact）、“晕状伪影”（Blooming artifact）或“线状伪影”（Streaking artifact）；信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适
8、、心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致。,常 见 伪 影,呼吸运动伪影,金属“硬线束”伪影,（2）观察冠状动脉的内容：多个层面观察各个冠状动脉节段；判断各种图像伪影；分析病变解剖结构和组织成分；冠状动脉狭窄程度。（3）冠状动脉解剖和病理：观察冠状动脉起源和走行；观察和描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“软斑块”“脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限；图像质量良好时，建议描述是否有“溃疡”、“夹层”、“重构”和具体形态等。,（4）冠状动脉狭窄的诊断：推荐的狭窄程度分级：正常，无斑块和狭窄（狭窄率为0）；轻微：
9、指可见斑块，狭窄25；轻度：2549狭窄，但没有血流动力学意义；中度：50-69，狭窄可能造成血流受阻；重度：70-99，狭窄造成血流受阻；闭塞，100狭窄。,（5）冠状动脉搭桥血管和支架的评价：CT评估搭桥血管通畅性与造影相比准确性很高，需要对搭桥血管的狭窄准确定位，并诊断狭窄率；需要描述冠状动脉病变（建议参考造影）CT能够评价大多数支架的通畅性，但是对支架内再狭窄的诊断，取决于支架材料和直径；支架远端管腔有对比剂充盈，并不能完全肯定支架通畅，支架内对比剂的显示情况更加重要。,（6）冠状动脉以外心脏结构的描述：心腔、心包、房间隔和室间隔、房室瓣、大血管瓣膜（主动脉瓣和肺动脉瓣）、肺动脉和肺静
10、脉、主动脉及其分支等。心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔内异常密度影、先天性异常等的描述。如果有临床需要，还需要对左心室功能进行评估。（7）心脏外病变的描述：纵隔、肺门、气管支气管、双肺、胸膜和胸壁、食管和胃、肝、脾等器官。应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述。,CTA报告的格式和内容,一份合格的CTA报告，应该包括以下内容：检查的目的（或适应证）患者临床资料图像采集信息、图像质量扫描所见解释和建议,报告书写内容,结 果,印象和结论,结 论,书写一个完整和有意义的冠状动脉CTA报告报告及其所见应该充分体现该检查的必要性技术描述的完整性，以体现随时可以重复出该检查的结果；对阳性所见的详细描述，以体现其临床的指导价值。,
