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1、冠心病护理 查房记录,一般情况,姓名：陈某 性别：男 年龄：80 民族：汉族 病例陈述：患者 可靠性：可靠 病历号：1152262 入院日期：2012-9-27,主诉,阵发性胸痛背痛1天,现病史,患者入院前一天，于家中休息时出现胸痛，闷痛，能耐受，心前区不适，伴背部发射痛，无大汗，心悸，自服硝酸甘油2片有所缓解持续时间二、三十分钟，无头晕。次日晨起仍稍感胸痛及背痛，为进一步诊治来我院就诊，查心电图等检查考虑为心绞痛，为进一步诊断及治疗收住院。患者自发病以来饮食可，睡眠一般，大小便基本正常，体重无明显改变。,现病史,T：36.5 P：70次/分 R:19次/分 BP：130/70mmHg主诉：近
2、两天未再诉胸痛，自理、相关疾病知识已了 解，能够适应病房环境且与病友相处融洽。饮食：6-8两/天饮水：1000-1500ml/天睡眠：服用牛奶安神后睡眠好排泄：大便：正常 小便：正常,既往史：高血压40年，房颤29年，糖尿病15年，冠心病10余年；过敏史：否认食物、药物；个人史：否认烟酒嗜好；家族史：无。,既往史、过敏史、个人史、家族史,查体未见阳性体征,实验室检查,血常规：白细胞：15.91 X10 9/L 中性粒细胞比例：83.3%,辅助检查,心电图：示房颤，R-R长间歇1.76秒24小时动态心电图:1）心房颤动,ST-T改变 2）偶发室早，R-R最长间歇3.5秒。心脏彩超主动脉增宽，左室
3、增大，二尖瓣中度关闭不全,确定诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常高血压3级极高危组,治疗方案,改善循环:凯时，克林澳降压：络活喜，蒙诺扩冠药：依姆多，爱倍抗凝防栓类：拜阿司匹林，波立维，华法令,护理诊断,1.有发生心绞痛的危险：与心肌供血不足有关2.潜在并发症：血栓（与房颤有关）3.知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识4.部分自理能力缺陷,护理措施,1.有发生心绞痛的危险：评估患者可能发生心绞痛的危险及诱因。按医嘱给予氧气吸入2L/min按医嘱给予患者供血供氧的药物嘱病人减少活动，避免情绪激动给患者讲述预防心绞痛发生的相关知识定时巡视病房，听取患者主诉，将呼叫器放置病人床头，以
4、方便病人。,对于阵发性房颤轻者无需特殊治疗，对持续时间长，发作频繁，症状明显者可给予洋地黄等药物。慢性房颤病人还需给予抗凝药物，如：华法令、阿司匹林等。,2.潜在并发症：血栓（与房颤有关）,4.部分自理能力缺陷,1.评估病人部分自理能力缺乏的原因并帮助病人洗手打饭、如厕生活所需及各项基本护理。2.保持病人肢体功能位。3.经常巡视病房，将生活用品及呼叫器放于病人易拿到的位置。,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）,【定义】,是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉功能性改变（痉挛
5、），一并称为冠心病。冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）或缺血性心脏病（ischemic heart disease）,【冠心病流行病学】,1.年龄：40岁以后 2.性别：男女 3.职业：脑力劳动者多 4.发病率,【病因】,病因尚未完全确定，目前认为是多种因素所致的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽高龄：每增长10岁，增高13倍；高血脂：血浆脂蛋白或脂质组成成分异常；高血压：收缩压120130mmHg，40%收缩压140149mmHg，1.3倍高血糖抽烟：患病2倍；死亡危险21%其他：遗传因素；性别；体力活动减少等。,【冠心病分型】,根据
6、冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程度和心肌供血不足的发展程度，可分为5型。1隐匿型冠心病 2心绞痛型冠心病 3心肌梗死型冠心病 4缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常型）5猝死型冠心病 因原发心脏骤停而猝然死亡。多因缺血心肌发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。,心 绞 痛,心绞痛（angina pectoris）是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血缺氧而引起的临床综合征。,【病因和发病机制】,1.病因 冠状动脉病(1)冠状动脉粥样硬化(2)先天性冠状动脉畸形(3)风湿性冠状动脉炎 心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 原发性肥厚性心肌病 其他：梅毒性主动脉炎、高血压等,2.发病机制：,
7、冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或部分闭塞时，血流量减少；心肌负荷增加或冠脉血流量骤然下降，导致心肌血流供求矛盾。510病人无冠状A主要分支的病变。诱因和加重因素：劳累过度、情绪激动、运动、心动过速等。,【临床表现】,1症状典型：发作性心前区疼痛临床特点为：（1）部位 主要在胸骨体上、中段后或心前区。（2）性质“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。发作时患者被迫停止正在进行的活动。（3）放射性 左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部。,（4）诱因 常由体力活动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、休克等诱发。典型的心绞痛是在劳累或激
8、动的当时发作，而且常在相似的条件下发生。（5）持续时间 疼痛多在35min内逐渐消失。发生频率可数日至数周1次，亦可一日数次。（6）缓解性 去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。,2体征,一般无特殊体征。多数伴有心率快、血压高、表情紧张、皮肤多汗。,【辅助检查】,1心电图 缺血性ST-T改变（ST段下移或抬高；T波倒置或直立高大）2运动负荷心电图 心电图的改变以ST段水平型或下斜型下移0.1mV（从J点起），持续2分钟作为阳性标准。,3动态心电图 此项检查诊断冠脉疾病的敏感性和特异性低于运动试验，但可显示运动没有诱发的心肌缺血。4超声心动图5电子计算机断层扫描（CT）冠状动脉钙化
9、和钙化程度定量。6负荷影像检查 负荷试验+超声或核素 201铊心肌显像 201铊可随冠状动脉血流被心肌细胞摄取。,7冠状动脉造影术_金标准,适应证为：在药物治疗过程中，心绞痛严重频繁发作，拟明确冠脉病变情况采取介入治疗或冠脉旁路移植手术者；胸痛不能除外心绞痛，无法进行无创性检查或必须确诊者。一般认为，管腔缩小70%75%以上就会严重影响供血，缩小50%70%也有意义。,冠状动脉造影的方法,正常冠状动脉造影,冠状动脉病变造影,【诊断和鉴别诊断】,1.诊断典型发作特点+体征+辅助检查2.分型诊断（1）稳定型心绞痛 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发
10、作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致,（2）不稳定型心绞痛定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。包括初发的心绞痛（1个月内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发）、逐渐加重的心绞痛（稳定性心绞痛，1个月内加重）、变异型心绞痛。机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛所致。变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化。,3.稳定型心绞痛严重程度分级,I级：一
11、般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快、长时间劳力时发生心绞痛；II级：一般体力活动轻度受限，快走、饭后、寒冷或顶风逆行、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均引起心绞痛。III级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，或登楼一层即引起心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,4.鉴别诊断,(1)急性心肌梗塞(2)其他疾病引起的心绞痛(3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌肉、椎体性疾病等引起胸痛(4)心脏神经症,【治疗】,1治疗原则 去除易患因素 改善冠脉血供、减少心肌氧耗 治疗动脉粥样硬化,去除易患因素,1、积极防治高血压、动
12、脉粥样硬化、糖尿病、高胆固醇血症、贫血、甲亢等疾病，从各年龄人群上来预防冠状动脉病的发生。2、消除焦虑、紧张、恐惧和不安等负性心理因素。3、有指导的安排饮食和生活习惯，戒烟、减肥、保温防寒、不暴饮暴食等。,保健指导,1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素；保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急,4、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化,Thank You,
