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1、南宁市食品药品监督管理局餐饮服务许可证申请表申请单位申请日期单位名称经营地址法定代表人负责人（或业主）联系人联系电话经营面积从业人员总数项 目 类 别申请单位人承诺书本单位（本人）向南宁市食品药品监督管理局提出办理餐饮服务许可证的申请，现郑重承诺：严格遵守有关食品安全有关法律、法规和标准的规定，做到：一、 经营（服务）场地周围环境清洁，25米内无污水坑塘、垃圾粪堆、开放式厕所、禽畜养殖场所或其他有碍食品安全卫生的开放性污染源。 二、经营（服务）的面积、布局、功能分区、设备和卫生防护设施与所申请的经营（服务）项目类型相适应，经营（服务）过程符合食品安全卫生要求，并按照食品安全监督人员检查后提出的
2、餐饮服务许可整改通知书要求整改。三、本单位经营（服务）人员均持有效健康证明和食品安全卫生知识培训合格证。四、本单位已建立与经营（服务）项目类型相适应的食品安全管理制度并严格执行。五、本单位已按规定要求设专职（兼职）食品安全管理人员。六、本单位将严格执行对经营（服务）中所使用食用原材料进行索证索票制度。本单位（本人）餐饮服务许可证申请表所填写的内容、项目类别均正确无误，所提供的档案材料真实有效，以上承诺如有虚假，本单位（本人）愿意承担由此而引起的所有法律责任。 承诺单位： 负 责 人： 年 月 日申请人 主管部门意见 （公章）待添加的隐藏文字内容2 年 月 日食品药 品监督机构受 理意见承办人员： 年 月 日食品药品监督管理部门审核意见承办人员： 年 月 日承办科室科长： 年 月 日分管局长： 年 月 日局 长： 年 月 日审 批项 目类 别发 证日 期及 编号发证日期： 20 年 月 日编 号：有 效 期： 20 年 月 日备注填 写 说 明1、本书由申请者填写后交指定的食品药品监督管理部门。2、填写时要用黑色水性笔或钢笔填写，文字要求简练。字迹清楚，不得有涂改现象，空白处以“无”填写。3、本申请书一式一份
