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1、三叉神经痛的定义和发病,?,1.,定义,:,当三叉神经其中某一分支受到炎症侵犯,或当三,叉神经节受到压迫,刺激发生感染时,常在相应区域发生,疼痛,称为三叉神经痛,.,?,三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性剧,烈疼痛，历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作,间歇期同正常人一样。三叉神经痛是神经性疼痛疾患中,最常见疾病。在临床上通常将三叉神经痛分为原发性和,继发性两种，女性居多，多见于中、老年人，,40,岁以上,者约占,70-80%,三叉神经的分支,三叉神经是,支配颌面部感觉与,运动功能的第,V,对脑神经,三叉神经眼支,(,第一分支,),支配眼裂以上,三叉神经上颌支,(,第二分支,)
2、,眼裂和口裂之间,三叉神经下颌支,(,第三分支,),口裂以下的感觉和,咀嚼肌运动,三叉神经解剖和支配区域,三叉神经痛的表现,三叉神经痛病因病理,?,原发性三叉神经痛的病因,至今尚无统一认识，可能,是三叉神经脱髓鞘产生异,位冲动或伪突触传导所,致。继发性三叉神经痛可,由脑桥小脑角占位病变、,炎症、血管病变、多发性,硬化等病因引起。,?,继发性三叉神经痛除有关,临床症状同时临床及影像,学检查可发现器质性疾病,如肿瘤,.,炎症,.,血管畸形等,。继发性三叉神经痛：多,见于,40,岁以下中年青年人,，通常没有扳机点，诱发,因素不明显，疼痛常呈持,续性，部分患者可出现与,原发性疾病的其它表现。,脑部,C
3、T.MRI,鼻炎部活组织,检查等有助诊断,三,叉神经痛症状,?,1,、疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，,?,约占,95%,。,?,2,、疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十,?,秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。,?,3,、诱发因素及“扳机点”：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声,也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区,域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病
4、人为了减免发,作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。,4,、体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病,人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不,修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表,现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可,有减退。,临床表现,?,又称扳机点，常位于病侧三叉神经分布区的某处，如上下,唇、鼻翼、口角、门犬齿、上颚、颊粘膜等部位。,下颌支疼痛多因下颌动作,(,咀嚼、说话、哈欠）引起的直,接刺激皮肤触
5、发点诱发疼痛少见。,上颌支则有刺激扳机点引起,(,上唇外,1/3,上门齿，颊部、眼,球内侧,),洗脸、刷牙、剃须擤鼻涕均可引起。,疼痛部位,侧别,:,多限于一侧，右侧略多，,4%,的患者有双侧疼痛，多,见于多发性硬化的患者。,支别,:,最常见第,2.3,支同时受累，其次为单纯的第,2.3,支同,时受累，眼支最少见。,辅助检查,?,影像学检查,根据其病史，可进行脑桥臂摄片或颅底摄,片，排除占位病变。,?,病理检查,鼻咽部活检，排除恶性病变。,?,必要时包括腰穿。,阳性检查结果,?,MRI,示：血管压迫三叉神经,神经,?,（磁共振体层血管造影，作为一项新的影像学检查技术，,能较好地显示面神经脑池段
6、与周围血管之间的关系，从而,为面肌痉挛的病因诊断及临床上面神经微血管减压术（,MVD,）术前评估提供可靠的影像学依据。）,病史汇报,?,22,床何秀清，病员女，,62,岁。,?,主诉：“阵发性右侧面部疼痛,1+,年，加重,6,个月,”于,2015,年,7,月,28,日入院，,步入病房。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约直径约,3mm,对光反射灵敏。,诊断为：三叉神经痛,入院查,T,：,36.1,P:80,次,/,分,R,：,20,次,/,分，右眼食物模糊，右耳听力下,降，四肢肌力正常。,汇报病史：患者因入院前,1+,年开始出现右侧面部疼痛，,右侧颧弓处越,3cm,，皮肤疼痛，呈阵发性刀割样疼痛，突发
7、突止，每次持续约,5s,钟后停止吃饭、刷牙、讲话时可诱发，,自服“卡马西平片”无明显好转。,6,月前患者右侧面部阵发性加重，每天发作次数增加，约,10,次,/,天，每次疼痛,持续时间约,10s,，来我院门诊，,以“三叉神经痛”收入我科。入院后予完善,术前相关各项检查，于,2015,年,8,月,3,日,8:00,在全麻下行颅神经微血管减压术，,术后,13:40,回,ICU B,区，头部敷料干燥固定好，置术区引流管,2,根通畅固定好引,出少许血性液，尿管及深静脉置管畅固定好,.16:35,分停呼吸机,.08-04 07:40,拔出气官插管，于,08-04 09:30,转入我科。,08-07,拔出术
8、区引流管后，敷料干,燥固定好。,08-10,日拔出尿管后自解小便，,08-17,拔出深静脉置管后，深静脉,置管处敷料干燥固定好。,08-20,复查,CT,：,1.,右枕部呈术后改变；右侧枕部硬膜,外血肿。较前比较硬膜外血肿吸收减少。,2.,右侧颞枕骨呈术后改变。病员月,于,08-22,顺利出院。,治疗方法,(,一,),药物治疗,1,、卡马西平（,carbamazepine,）：,对,70%,的患者止痛有效，但大约,1/3,的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、,消化道不适等副作用。,开始每日,2,次，以后可每日,3,次。每日,0.2,0.6g,，分,2,3,次服用，每,日极量,1.2g,。,2,、苯妥英
9、钠（,sodium phenytoin,）：疗效不及卡马西平。,3,、中药治疗：有一定疗效。,(,二）外科治疗,包括封闭治疗,射频热凝治疗,立体定向放射外科治疗,手术治疗等方法,手术疗法,1,、三叉神经及半月神经节封闭术,?,2,、半月神经节经皮射频热凝治疗,?,3,、微血管减压术（,micorvascular,decompression,MVD,）,?,请把,12,页插入到本页,封闭治疗,?,理论基础,三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所,致。,REZ,区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而,该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生,微血管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致
10、动脉移,位或延长，血管压迫,REZ,区，此区为三叉神经的,Schwann,细胞在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之,间形成,0.5,1cm,的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠,绕。微血管的压迫使,REZ,的神经纤维之间形成伪突,触，导致传导短路。,?,适应症,原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。,经皮半月节后射频电凝疗法（,Percutaneous retrogasserian,radiofrequency therapy,）,是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达,90%,。,其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉,纤维。适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者
11、。,方法：在,X,线或,CT,引导下，将射频针经皮插入三叉神经节，加热至,65,70,，持续,1,分钟。,效果：近期效果立即缓解率,96,100,，远期疗效也比较满意。,三叉神经微血管减压术（,Microvascular decompression,，,MVD,）,?,理论基础,三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致。,REZ,区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该段以外的周围神经,因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛。老年人由于,动脉硬化导致动脉移位或延长，血管压迫,REZ,区，此区为三叉神,经的,Schwann,细胞在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之间形成,0.5,1
12、cm,的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使,REZ,的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。,?,适应症,原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。,MVD,手术步骤,患者侧卧位，外耳道水平做长约,5,6cm,的横切口，分离枕部肌肉，牵开,器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。,露骨钻孔，骨窗形成，,3,3cm,大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形,切开。,脑板牵开小脑上外侧，,CPA,池充分放液。,沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉,尽量保留。,调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经,REZ,及其周围血,管，小心辨认责任血
13、管（,offending vessels,），多为动脉，最常见,SCA,，,其次为,AICA,，有时为基底动脉，甚至,PICA,；偶为静脉压迫，静脉最常见,为岩静脉分支。,充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的,Teflon,棉垫于二者之间。,如果没有明确的,offending vessel,，则需要做三叉神经后根部分切断术，,切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断,MVD,术后合并症,?,包括小脑挫伤及血肿、面瘫、听力下降、脑脊液,漏、面部感觉障碍、角膜反射减弱、角膜溃疡、,口腔粘膜溃疡等,。,三叉神经痛的治疗原则,?,初期发病首选药物治疗。,?,保守治疗无效时考虑手术治疗。,对于身体条
14、件允许，患者同意者首选,MVD,。,对于无法耐受开颅手术者可考虑行射频热凝或,刀治疗。,?,上述治疗如失败，,MVD,术后可考虑再次,MVD,、射频热凝,或,刀治疗，射频失败可考虑反复进行。,?,1,、饮食的护理,?,2,、避免发作诱因,?,3,、疼痛的护理,?,4,、用药的护理,?,5,、三叉神经手术后的,护理,护理措施及要点,?,1,、饮食的护理,饮食要有规律,宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发,疼痛,的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激,性、过酸过甜食物以及,寒性食物,等；饮食要营养丰富，平,时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食,新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉
15、多食瘦肉，食品以清,淡为宜。,?,2,、避免发作诱因：吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜,轻柔。以免诱发板机点而引起,三叉神经痛,。不吃刺激性的,食物如洋葱等。注意头、面部保暖，避免局部受冻、受,潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保持情绪稳定，不,宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持,充足睡眠。保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及,“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新,鲜。避免因周围环境刺激而产生焦虑情绪，以致诱发或加,重疼痛。,?,3,、疼痛护理：观察病人的疼痛部位，性质，了解疼痛的,原因与诱因，与病人讨论减轻疼痛的方法，鼓励病人运用,指导式想象，听轻音乐，阅读
16、报纸杂志等分散注意力，以,达到精神放松，减轻疼痛,?,4.,用药护理：指导病人遵医嘱正确服用止痛药，并告知病,人可能出现的不良反应，如卡马西平可导致头晕，嗜睡，,口干，恶心，行走不稳，肝功能损害，皮疹和白细胞减,少；有些症状可于数天后自行消失，病人不要随意更换药,物或自行停药，护士应观察，记录和及时报告医生。,?,4,、用药护理：指导病人遵医嘱正确服用止痛药，并告知,病人可能出现的不良反应，如卡马西平可导致头晕，嗜,睡，口干，恶心，行走不稳，肝功能损害，皮疹和白细胞,减少；有些症状可于数天后自行消失，病人不要随意更换,药物或自行停药，护士应观察，记录和及时报告医生。,?,5.,三叉神经痛手术后
17、，除一般开颅术后护理外，还应注意,三叉神经痛患者有无并发角膜炎和周围性面瘫，因为手术,游离血管过程中，易离断或触动压迫血管主神经根或桥脑,的细小分支，而出现面部感觉减退。,附：术后护理,一、饮食的护理,1,、以清淡易消化的食物为主，不宜食用刺激性，过酸过,甜食物及过热食物。,2,、若出现食欲不振，消化不良、因选择少量多餐,常见并发症的护理,二、颅内出血：,生命体征观察,:,严密观察生命体征，意识、瞳孔，肢体活,动情况。,体位：平卧位头偏向健侧,低颅压综合征：表现为头痛，头晕，恶心，呕吐等，伴有,血压降低脉搏增快等,及时清理呕吐物，头偏向键侧，保持呼吸道通畅，严重者,可取头低脚高位。,减少脱水药
18、物，适当补液，加快输液速度。,?,三、颅神经受损：,?,1.,术后常规护理和神经外科常规护理。,2,、神经手术后，除一般开颅术后护理外，还应注意病人,有无并发角膜炎和周围性面瘫，因,为手术游离血管过程中，易离断或触动压迫血管主神经根,或桥脑的细小分支，而出现面部感觉减退，故应做注意做,好相应方面的护理。,3,、脑脊液漏,应观察耳鼻腔有无流液现象,4,、预防感染,做好口腔护理，预防肺部感染,定时做好翻身拍背，预防肺部感染,做好尿管护理，预防尿路感染,?,五、潜在并发症：,1,、颅内出血，低颅压综合征，颅神经受损,2,、面神经麻痹，口唇疱疹，脑脊液漏等,护理诊断,?,P1.,疼痛：头痛,与手术导致
19、脑膜、血管神经受牵扯有关,?,P2.,焦虑,与疾病反复发作，迁延不愈有关,?,P3.,知识缺乏：缺乏三叉神经痛的知识，与自身文化水平,及信息来源受限有关,?,P4.,有意外拔管的危险：与安置引流管不适有关,?,P5.,有感染的危险,:,与手术有关,?,P6.,有感染的危险,P7.,有便秘的危险：与长期卧床不习惯床,上排便及饮食结构改变有关,P1,、,疼痛：头痛,与手术导致脑膜、血管神经受牵,扯有关,?,护理目标：患者头痛减轻,?,护理措施,?,1.,术后密切监测病情变化，遵医嘱给予一级护理，中流量,氧气吸入，心电监护指母氧监测,Q1 h,测生命体征，观察意,识瞳孔变化、,?,2.,使用甘露醇降
20、低颅内，压减轻头,痛,?,4.,嘱其不要用力咳嗽，打喷嚏,?,5,，必要时使用阵痛剂,?,护理评价,?,8.04,患者头痛症状减轻,?,8.05-8.22,病员未诉头痛,P2.,焦虑,与疾病反复发作，迁延不愈有关,?,护护理目标：病员及家属讲解治疗方案及疾病相关知识，病员及家属,积极配合护理及治疗。,?,护理措施：,1.,了解病人的文化背景，评估病人及家属认识及接受的程,度，指定健康教育及心理疏导计划，有计划的实施。,?,2,使用通俗易懂的语言，使病员及家属了解目前治疗方案，心电监护,及吸氧的目的及重要性和相关注意事项，表示愿意配合。,?,3.,选择感性趣的话题进行沟通,?,4.,及时反馈病情
21、治疗的进展，树立战胜疾病的信心。,?,护理评价,?,08-03,病人情绪差，配合治疗护理,?,08-05,患者情绪好转，与医务人员可进行有效沟通，配合治疗及护理,?,08-10,病人情况良好，主动询问病情，积极配合治疗,?,08-12,病员情绪佳，常与病友及家属及医务人员进行有效的沟通,P3.,知识缺乏：缺乏三叉神经痛的知识，与自身文化,水平及信息来源受限有关,?,护护理目标：,?,患者及家属了解三叉神经痛相关知识,?,理措施：,?,1.,评估患者及其家属的文化水平及其接受知识的能力,.,?,2.,多与,患者及其家属沟通,用通俗易懂的语言告知疾病相,关知识,.,?,3.,告知病人及其家属其所用
22、药物的作用,意义及注意事项,取得配合,?,4.,及时反馈,.,各项检查结果及其意义,让其参与治疗,.,?,护理评价,:,1.,患者了解术后注意事项,.,2.,患者及其家属基本知晓用药的目的及作用,.,P4.,有意外拔管的危险：与安置引流管不适有关,?,护护理目标：患者及家属了术区引流管的相关知识,?,护理措施：,?,1.,妥善固定引流管及尿管,?,2.,悬挂管道标识牌,告知患者及家属的目的,加强管道知识,宣教,并留陪伴,.,?,3.,使用保护性约束带及约束手套,.,?,护理评价,:,?,住院期间未发生意外拔管,.,?,08-04,顺利拔除引流管及尿管,P5.,有感染的危险,:,与手术有关,?,
23、护护理目标：向病员及家属讲解不要随便调节引流管及尿管的位置,.,?,护理措施：,1.,妥善固定引流管及尿管,?,2.,每日行尿管护理,?,3.,外出检查应夹闭各种管道,?,4.,下床活动时应夹闭尿管,?,护理评价：住院期间未发生感染,P6.,有便秘的危险：与长期卧床不习惯床上排便及饮,食结构改变有关,?,护护理目标：患者在床上排便,每天一次,?,理措施：,1.,行饮食指导,告知病员及家属多食清淡易消化,的食物,富含维生素高的食物,.,?,2.,教会病人在在腹部环行按摩,.,?,3.,指导病员床上排便,教会病人使用便盆,.,?,4.,嘱其不要用力排便,.,?,5.,必要时使用缓泻剂,.,?,护理
24、评价,:,?,1.08-02-08-05,未解大便，,08-06,灌肠一次后自解大便,2.08-06-08-22,未发生便秘,健康指导,?,1.,疾病知识指导：本病可为周期性发作，病程长，且发作间期趋向病程延长,而缩短，应帮助病人及家属掌握本病相关知识与自我护理方法，以减少发作,频率，减轻病人痛苦。,?,2.,避免诱因：指导病人建立良好的生活习惯，保持情绪稳定和愉快心情，适,当分散注意力，洗脸刷牙动作轻柔。,?,3.,用药与就诊指导：遵医嘱合理用药，服用卡马西平者每,1-2,月检查,1,次肝功,能和血常规，出现眩晕，行走不稳或皮疹时及时就诊。,预后,?,三叉神经痛很少自愈，病程呈周期性，每次发作期可数天，数周或数月不,等，缓解期可达数天至数年，但往往随病程推移而缩短。,Thank you!,
