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1、丽水市人民医院医疗质量保证体系,王济纬2011版,编 写 说 明,编写目的：保障医疗质量，提供医疗依据体系特点：开放性体系构架：见下页编写依据：医院管理评价指南（2008版）医院管理年活动方案（2009版）浙江省三级综合性医院评审标准（2010）质量手册（第二版）各级法律、法规、制度、规范,丽水市人民医院医疗质量保证体系体系结构,第一部份：质量目标体系第二部份：岗位职责体系第三部份：工作制度体系第四部份：质量管理组织体系第五部份：质量管理准入体系第六部份：医疗护理控制体系第七部份：质量监测预警体系第八部份：质量管理教育培训体系第九部份：质量评估考核体系第十部份：质量信息报告分析体系第十一部份：
2、服务质量奖惩体系第十二部份：质量持续改进体系,第一部份：质量目标体系,一、丽水市人民医院2011年度主要管理指标二、丽水市人民医院2011年度工作计划三、科主任目标管理责任书四、三级综合医院指标参考值五、第十二个五年规划明确我们应达到的目标,第二部份：岗位职责体系,1、门诊与急诊科室工作人员岗位职责2、临床科室与护理工作人员岗位职责3、临床相关科室工作人员岗位职责4、医技科室工作人员岗位职责5、行政后勤工作人员岗位职责6、其它工作人员岗位职责 明确岗位的职能和责任,第三部份：工作制度体系,1、门诊科室工作制度2、急诊科室工作制度3、临床科室工作制度4、病房科室工作制度5、临床相关科室工作制度6
3、、医院感染科室工作制度7、护理管理科室工作制度8、医技科室工作制度 完成相关岗位职能的方法和规定,第四部份：质量管理组织体系,解决：谁决策；谁控制；谁监督；谁实施。,第四部份：医疗组织体系-1,一、各级委员会(18)院务委员会学术委员会医疗质量管理委员会专家咨询委员会医师考核委员会绩效考核委员会医疗事件处理委员会院内感染管理委员会药事管理委员会医学伦理委员会,生殖医学伦理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会精神文明（职业道德）建设委员会经济效益管理委员会设备物资管理委员会住院医师规范化培训委员会教学管理委员会,第四部份：医疗组织体系-2,二、各相关小组(32个)创建三级甲等医院专门工作小组岗
4、位练兵活动领导小组临床技能培训考核中心公共卫生管理领导小组春夏季传染病防治工作领导小组手足口病防控领导小组道路交通事故紧急抢救领导小组疑难病会诊中心急诊抢救小组人员孕产妇抢救小组成员抗菌药物专家咨询小组药品不良反应监测小组临床合理用药专家指导小组临床合理用药监督小组麻醉药品第一类精神药品管理小组医院内职业暴露防护技术小组职业健康检查与职业病诊断资质审报小组,放射安全管理小组即时检验（POCT）暨便携式血糖仪采血笔使用质量管理小组特种设备安全管理领导小组综合治理领导小组普法领导小组成员医疗保险管理小组成本管理领导小组爱卫会领导小组计划生育领导小组节能工作领导小组保密工作领导小组医疗收费管理小组民
5、主评议行风工作领导小组医院政务信息领导小组医院“号手”活动领导小组,第四部份：医疗组织体系-3,三、其它组织(10个)1、医疗质量控制小组（临床质量控制小组）2、医技质量控制小组3、院感质量控制小组4、门、急诊质量控制小组5、病历质量控制小组6、护理质量控制小组7、教学质量控制小组8、慢病防治小组9、深静脉置管护理小组10、糖尿病健康教育小组,第五部份：质量管理准入体系,一、人员准入二、技术准入三、药品准入四、设备准入,一、人员准入1、丽水市人民医院各专业技术人员入岗、转岗培训制度2、丽水市人民医院低年资住院医师轮转制度3、丽水市人民医院低年资护士轮转制度4、丽水市人民医院专业技术人员的晋升及
6、聘任制度5、丽水市人民医院关于聘任专业技术岗位职务的通知（2011）6、丽市人民医院2011年度手术医师分级和手术权限、麻醉医师分级及权限7、处方权限的规定（一般处方权、麻醉处方权、抗生素处方权）,二、技术准入1、丽水市人民医院重大医疗技术准入管理制度2、丽水市人民医院执行手术分级制度3、丽水市人民医院新开展技术管理制度4、丽水市人民医院外出会诊、外请专家会诊制度5、丽水市人民医院植入性材料管理制度,构成内容（一）1、临床诊疗指南（中华医学会编）462、临床技术操作规范（中华医学会编）383、浙江省医疗机构管理和技术操作规范丛书134、卫生部22个专业112条临床路径5、卫生部6+8个病种质量
7、管理6、二类及三类技术相关规范 10+157、相关专业组织制订的各种规范、标准,构成内容（二）1、教科书（第七版大学本科教材）522、专业书籍和杂志3、医院制定的相关规范,诊疗规范1、首先采用：浙江省医疗机构管理与诊疗 技术规范丛书（最新版本为准）2、其次采用：国家各专业委员会制定的有 关诊疗规范（最新版本为准）3、最后采用：各专业第七版本科教材及专 业书籍（最新版本为准）,浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书,急诊管理制度与诊疗常规医院感染管理与技术规范常见恶性肿瘤治疗与技术规范社区护理管理与操作指南浙江省病历书写规范浙江省病理诊断与技术规范浙江省麻醉管理与技术规范浙江省临床检验管理与技术规
8、范浙江省护理管理与临床护理技术规范浙江省放射管理与技术规范浙江省医疗设备管理与技术规范,三、药品准入四、设备准入,第六部份：医疗护理控制体系,一、医疗核心制度二、病历书写相关制度三、临床用药管理 四、临床用血管理五、医疗安全管理六、院感管理七、医院内突发事件应急预案八、其它措施,一、医疗核心制度“首查疑危病死、交会三分技术，知了”,具体含义如下：首：首诊（问）负责制度查：查对制度疑：疑难病例讨论制度危：危重患者抢救制度病：病历书写基本规范与管理制度死：死亡病例讨论制度,交：交接班制度会：会诊制度三：三级医师查房制度分：手术分级制度技：新技术准入制度、术：术前讨论制度知：知情谈话制度,二、病历书
9、写相关制度三、临床用药管理四、临床用血管理,五、医疗安全管理,1、丽水市人民医院重大医患纠纷处置预案2、丽水市人民医院预防和减少医患纠纷持续改进措施3、丽水市人民医院医疗事件风险警示及经济行政责任规定4、丽水市人民医院安全风险金考核管理办法5、丽水市人民医院患者十大安全目标及措施6、丽水市人民医院护理安全管理告知程序7、丽水市人民医院危险物品及要害部门安全管理制度8、丽水市人民医院建筑、设备、设施安全管理制度9、丽水市人民医院医疗质量安全告诫谈话制度,六、院感管理,1、丽水市人民医院医院感染病例报告要求与诊断标准2、丽水市人民医院清洁、消毒与灭菌基本知识3、丽水市人民医院医院环境、物品常用消毒
10、法4、丽水市人民医院医院消毒剂一览表5、丽水市人民医院隔离与个人防护6、丽水市人民医院抗菌药物管理实施细则7、丽水市人民医院部份微生物标本的采集与运送8、丽水市人民医院重点部门医院院感管理要求9、丽水市人民医院一次使用无菌医疗用品使用要求及注意事项10、丽水市人民医院医院废物管理办法11、丽水市人民医院医院感染管理办法12、丽水市人民医院医院感染管理相关法律法规13、丽水市人民医院医院感染管理考核表,七、丽水市人民医院医院内突发事件应急预案,1丽水市人民医院后勤保障系统突发事故应急处置预案2丽水市人民医院防风抗洪应急处置预案3丽水市人民医院消防预案（火警火灾处理程序）4丽水市人民医院核医学核素
11、泄漏应急处置预案5丽水市人民医院突发事件物资供应应急预案6丽水市人民医院药剂科突发事件处置预案7丽水市人民医院环境事故的预防与应急处置预案8丽水市人民医院信息系统意外事件应急处置预案9丽水市人民医院重大传染病应急处置预案10丽水市人民医院重大伤亡事件应急处置预案,11丽水市人民医院护理应急预案与流程 内科常见急性病症护理应急预案（24个）外科常见急性病症护理应急预案（21个）五官科常见急性病症护理应急预案（9个）妇产科常见急性病症护理应急预案（8个）儿科常见急性病症护理应急预案（5个）急诊科常见急性病症护理应急预案（4个）临床护理应急预案与流程（28个）,八、其它措施,1、丽水市人民医院职业道
12、德与行风建设考核细则2、丽水市人民医院礼仪、服务态度、劳动纪律、文件管 理考核细则3、丽水市人民医院环境卫生管理考核细则4、丽水市人民医院财经纪律、医保管理考核细则5、丽水市人民医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作 实施方案6、丽水市人民医院教学规范化培训质量管理考核细则,第七部份：质量监测预警体系,一、医疗安全（不良）事件报告制度二、医疗差错缺陷报告制度三、处方点评制度四、病历检查制度五、各种制度检查,第八部份：质量管理教育培训体系,1、丽水市人民医院2011年临床技能培训及考核计划2、丽水市人民医院2011年护理技能培训与考核计划3、丽水市人民医院2011年进修培训计划4、丽水市人民医院2
13、011年干部职工学习教育培训计划5、丽水市人民医院相关学会、学组、协会、质控中心等 会议计划6、丽水市人民医院2011年省级以上继续教育项目安排 计划,第九部份：质量评估考核体系,一、医疗质量的综合目标评价1、丽水市人民医院医疗制度、医疗安全管理考核细则2、丽水市人民医院门急诊医疗质量管理考核细则3、丽水市人民医院病区医疗质量管理考核细则4、丽水市人民医院检验科质量管理考核细则5、丽水市人民医院病理科质量管理考核细则 6、丽水市人民医院核医学科质量管理考核细则7、丽水市人民医院放射科质量管理考核细则8、丽水市人民医院特检科质量管理考核细则9、丽水市人民医院药剂科质量管理考核细则10、丽水市人民
14、医院输血科质量管理考核细则11、丽水市人民医院麻醉科质量管理考核细则12、丽水市人民医院营养科质量管理考核细则13、丽水市人民医院护理质量管理考核细则14、丽水市人民医院院内感染质量管理考核细则,二、医院管理年相关评价指标及考核内容1、建立健全院、科二级质量管理组织2、实施全程医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、主要专业部门质量管理与持续改进、非手术科室质量管理与持续改进、手术科室质量管理与持续改进、门诊工作质量管理与持续改进、急诊质量管理与持续改进、重症监护病房质量管理与持续改进、传染病管理、临床检验质量管理与持续改进、病理质量管理与持续改进、医学影像质量管理与持续改进、药事质量管理与
15、持续改进、输血质量管理与持续改进、医院感染管理与持续改进、病案质量管理与持续改进5、护理质量管理与持续改进,三、浙江省三级综合医院评审标准,第十部份：质量信息报告分析体系,一、医疗质量信息报告与收集制度二、医疗质量信息分析、反馈与通报制度。,第十一部份：服务质量奖惩体系,一、丽水市人民医院职工绩效考核奖励细则、科室绩效考核奖：包括医疗成绩奖、综合目标考核奖、医疗质量奖。、临床科主任、医技科主任、护士长及职能科负责人绩效考核、临床医生、医技人员、护理人员及行政后勤人员绩效考核、高级专家津贴考核二、丽水市人民医院奖金发放有关规定三、丽水市人民医院年终奖发放有关规定四、丽水市人民医院服务质量管理奖惩细则 解决：做得好如何奖，做不好如何罚,第十二部份：质量持续改进体系,1、医疗质量控制的综合目标考核每个季度考 核一次。2、医院管理年要求的内容及三级综合医院评 审标准每年度考核一次。3、针对考核结果及时返馈，落实责任科室及责任人 并督促改进。各系统的最高责任人为分管副院长。4、下次检查对上次存在的问题重点检查。5、对考核结果进行公示及奖惩。,谢 谢！,
