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1、全科医疗服务模式及服务内容（社区见习）,目录,1.1 社区卫生服务,社区卫生服务是以基层卫生机构为主体,全科医生为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,1.2 社区卫生服务特点,强调了社区卫生服务的场所必须在社区;服务的目标必须以社区居民“需求”为导向,而不是以“需要”为导向;所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗,而应是集防治保康教计划生育
2、为一体的全方位服务;服务必须是居民在经济上能够承担且能够方便地接受。,1.3 我国社区卫生服务基本原则,坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络。坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合。坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进。,中国新型城市卫生服务框架结构,综合医院,专科医院,疾控中心,妇幼保健中心,卫生监督中心,社区卫生服务中心,社区卫生服务站,社区卫生服务站,诊所,护理院,指导、培训,转诊双向,信息反馈,其他,目录,2
3、 社区卫生服务功能,公共卫生服务基本医疗服务,2.1 社区公共卫生服务,是公共卫生服务在基层社区的实现，是以社区卫生服务机构为主体，在上级公共卫生服务机构的指导下，以社区为范围，以社区居民公共卫生服务需求为导向，动员社区居民参与，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为载体，实现预防疾病、促进人民身体健康的目的。,2.1公共卫生服务,(1)卫生信息管理。(2)健康教育。(3)传染病、地方病、寄生虫病预防控制。(4)慢性病预防控制。(5)精神卫生服务。(6)妇女保健。(7)儿童保健。(8)老年保健。(9)残疾康复指导和康复训练。(10)计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。(11)协
4、助处置辖区内的突发公共卫生事件。(12)政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。,2.1.1 卫生信息管理,（1）日常信息收集：根据国家规定，经常性地收集、报告疾病预防控制、妇幼保健等有关卫生信息。（2）社区诊断：调查并掌握辖区居民总体健康状况、主要健康问题及影响健康的主要危险因素。针对居民主要健康问题及危险因素，制定和协助实施社区健康促进计划。社区诊断每3-5年开展一次。,2.1.1卫生信息管理,（3）建立和管理居民健康档案：为辖区居民建立与维护个人健康档案、家庭档案和社区重点人群信息数据库，并根据社区卫生防病和卫生服务要求，更新和管理数据库。（4）向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社
5、区公共卫生状况的建议。,2.1.2 健康教育,社区健康教育与健康促进策略（1）社区组织与动员：开发领导，实现行政干预；动员社会力量，建立健全组织网；依靠家庭力量实施健康教育；广泛动员群众，促使人人参与。（2）开发利用社区资源（3）健康信息传播（4）社会教育与培训,2.1.2 健康教育,社区健康教育与健康促进的基本内容（1）社区常见疾病防治知识的宣传教育：慢性非传染性疾病的社区防治、防范新老传染病、防止意外伤害等。（2）家庭健康教育：饮食卫生与营养、急救与护理、居室环境卫生知识、心理卫生教育等。（3）重点人群及重点场所健康教育（4）社会卫生公德与卫生法律法规教育,2.1.3 传染病防治,(1)疫
6、情报告和监测报告传染病病例和突发公共卫生事件协助开展疫情流行病学调查和传染病漏报调查协助开展传染病及其传播媒介监测(2)协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制,2.1.3 传染病防治,(3)预防接种负责辖区适龄儿童预防接种登记及管理开展适龄儿童预防接种和补种。协助开展应急接种和强化免疫。及时向上级疾病预防控制机构报告预防接种中遇到的疑似异常反应，并协助调查处理。负责辖区居民免疫接种的统计、报告。,2.1.4 慢性病预防控制,建立健全慢性病社区综合防治工作领导小组建立慢性病社区防治管理体系确定慢性病社区防治病种范围、目标人群；加强慢性病社区宣教；开展高危人群和
7、重点人群的慢性病筛查；实施社区慢性病患者信息化管理。,2.1.4 慢性病预防控制,建立和畅通慢性病的双向转诊开展医院与社区慢性病管理人员的双向交流和培训，培养和建立一支技术全面、过硬的社区慢性病综合防治队伍。,高危人群和重点人群的慢性病筛查,开展高血压筛查,心脑血管疾病高危人群健康筛查,开展血糖筛查,2.1.5 精神卫生服务,实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。重性精神病患者管理对辖区已确诊的重性精神病患者登记、建卡、报告。在专科医疗机构指导下对在家居住的建卡重性精神病患者进行治疗督导、康复和管理。,2.1.6 妇女保健,(1)孕前保健：开展孕前卫生咨询与指导。(2)孕产期保健为辖
8、区孕早期妇女建立保健手册（卡），并指导其进行定期产前检查和孕期保健。提供产后家庭防视。为孕产妇提供产后保健、营养、心理、康复以及计划生育等方面的咨询与指导。(3)更年期保健：为更年期妇女提供有关生理和心理卫生知识的咨询和指导。(4)妇女常见病筛查：配合开展妇科常见疾病的筛查；相关疾病的随访。,2.1.7 儿童保健,(1)新生儿保健建立儿童保健手册（卡）提供新生儿家庭访视，开展新生儿健康检查以及母乳喂养和新生儿护理指导。(2)婴幼儿保健开展婴幼儿生长发育监测和评价，提供营养指导、心理咨询。指导常见病预防、五官保健、意外伤害预防。开展儿童早期综合发展的咨询与指导。对体弱儿实行病例管理。配合开展托幼
9、机构卫生保健指导。,2.1.8 老年保健,指导老年人进行疾病预防和自我保健。指导老年人进行常见伤害的预防、自救和他救。进行家庭访视，提供针对性的健康指导。,2.1.9 残疾康复指导和训练,对辖区残疾人进行登记。指导残疾人进行家庭和社区康复训练以及生活环境改造。,2.1.10 计划生育技术服务,开展计划生育技术指导与咨询，配合发放避孕药具。,协助突发公共卫生事件处置。进行突发公共卫生事件报告和监测；制定突发公共卫生事件的应急预案和措施，协助处置辖区内的突发公共卫生事件。,2.1.11 突发公共卫生事件,2.1.12 其他公共卫生服务,2.2 基本医疗服务,一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的
10、慢性病治疗。社区现场应急救护。家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。转诊服务。康复医疗服务。政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。,目录,3.1 方庄社区概况,5.53平方公里,辖区总人口10.76万，共35889户下属五所社区卫生服务站,3.2 方庄社区卫生服务中心人员结构,在职员工共134人 副高以上职称15人、中级职称50人 中级以上职称者占工作人员总数的48.5%博士5人、硕士16人、本科56人、专科54人 年门诊量36万人次，年收入9000余万元,承担教学基地情况卫生部全科医学培训中心社区教学基地首都医科大学继续教育与全科医学院学院社区教学基地北京市全科医师规范化培训社区基地
11、协和医科大学护理学院社区教学培训基地北京市中医全科医师规范化培训社区基地,全科医学学科建设,3.3 基地建设情况,人才培养,服务开展,科研教学,人才队伍建设是保证核心竞争力的基础,立足社区以需求为导向的社区卫生服务的开展,基地建设促进教学相长提升社区卫生服务品质,以科研项目的开展提升社区卫生服务品质和进行持续质量改进,基地建设,全科医学学科建设发展理念,全科医学学科建设,3.4 服务理念,目录,二、方庄社区卫生服务模式与发展理念,基本医疗,公共卫生,以学科建设提升社区卫生服务内涵,以科研教学提升社区卫生服务品质,以管理铸造社区卫生服务品牌,全科医学,社区护理,预防保健,中医康复,4.1 全科医
12、学学科,4.1.1全科人才队伍建设,全科人才队伍建设*中心全科医师33名均已取得北京市社区人员岗位培训合格 证书。*加强全科师资培养，做好教学基地工作 参加国家级、市级全科师资培训并取得全科师资资格14人 选送师资到海外及港台培训：澳大利亚3人，香港10人，台湾8人*院级师资培训：岗位练兵、社区慢病管理等基本技能培训 所有全科医生定期到三甲医院接受临床技能轮训*5名全科医师被聘为首都医科大学全科医学专业副教授和讲师,成立学成立顾问专家团队，提高全科医疗工作水平科顾问专家团队，提高学科发展水平,全科医学学科建设,台湾励新医院学习、课堂交流讨论,学习香港社区卫生服务先进经验,全科医学学科建设,加强
13、全科师资培养，做好教学基地工作,宣武医院专家为中心师资授课,师资授课技巧演练,人才培养与宣武医院共同开展全科医师师资培训,中心师资在宣武医院现场教学及培训,全科医学学科建设,首都医科大学批准在方庄成立全科医学系方庄社区教研室，建立硕士生培养点5名全科医师被聘为首都医科大学全科医学专业副教授和讲师,全科医学学科建设,4.1.2 全科医学-家庭医生式服务团队建设,以家庭医生式服务为载体,家庭医生式服务培训会,4.1.3 全科诊疗规范流程图,以家庭医生式服务为载体,将家庭医生式服务融入健康档案管理中,建立健康档案时直接签约,电子健康档案检索可体现 签约服务、慢病管理,社区双向转诊流程,网络结构图,全
14、科医学学科建设,4.2 中医康复学科,开展残疾筛查及诊断开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力评估及训练开展运动治疗、理疗、作业治疗、传统康复治疗等服务,4.2 中医康复学科,全国首家引进挪威SET悬吊技术的社区卫生服务机构开展慢性骨关节疾病康复,中医药综合服务,中医药适宜技术服务,开展针灸、火罐、刮痧、指导患者中药熏洗、穴位注射、导引、热敷的中医药适宜技术服务。,4.3 社区护理学科,开展特色护理服务：慢病家庭护理与陪护指导、家庭病人皮肤及伤口护理、糖尿病足的护理、管道护理、产后康复护理指导、新生儿抚触、沐浴、婴幼儿母乳喂养指导、家庭腹透护理、临终关怀等。,4.3 社区护理学科,健康
15、教练员,志愿者和护理人员对空巢老人家访,4.3 社区护理学科,阳光聊天室手工制作活动,护理人员积极组织社区健康教育活动,公共卫生服务,全面信息化管理 优化服务流程 规范建设,预防保健学科建设,4.4 预防保健学科,4.4 预防保健学科,基于健康管理和人性化理念建设的预防保健诊区,儿童系统管理、孕产妇管理预防接种、传染病管理社区重性精神病患者管理,计划内疫苗接种率100%,预防保健学科建设,4.4 预防保健学科,深入社区开展高血压筛查,开展血糖筛查,公共卫生与健康促进工作,开展脑卒中高危人群筛查与干预活动,全科医学学科建设,健康教育与健康促进活动,高血压日宣传活动,承办卫生部爱牙日主题宣传活动,
16、每年中心发放健康教育宣传材料约60余种，6万余份播放健康教育音像资料50余种，共2000余场 健康讲座、义诊、咨询活动80余次，受众人群达8000余人,预防保健学科建设,新生儿家长学堂,社区趣味运动会,预防保健学科建设,定期举行突发公共卫生事件应急培训和演练，显著提高了医务人员快速反应和应急处理的能力。,公共卫生事件报告和应急处理,预防保健学科建设,目录,5.1 基层医疗,社区全科医生被称为健康的“守门人”;卫生服务是基层群众最先接触的服务，是整个医疗保健体系的门户。,5.2 人格化照顾,全科医生-服务对象-合作伙伴;全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决;以人格化的服务调动病人的主动性。医
17、患之间建立起亲密的关系。注重人胜于病注重伦理胜于病理注重生命质量胜于数量注重预防胜于疾病,5.3 综合性照顾,社区卫生服务的“综合性”或“全方位”的服务。服务对象服务内容服务层面服务范围,5.4 持续性服务,对人生各个阶段的服务；对健康疾病康复的各个阶段的服务；任何时间、地点，对各种健康问题的服务。,5.5 协调性服务,为居民提供广泛而综合性的卫生服务，但并不能代替各门专科医疗服务。对服务对象的全方位、全过程服务，全科医生是协调人，动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。外部协调和内部协调。,5.6 可及性服务,地理上的接近关系上的亲切价格上的合理结果上的有效,5.7 以家庭为单位,家庭是全
18、科医生的-服务对象-工作场所-可利用的有效资源家庭的结构和功能家庭生活周期,健康和疾病,5.8 以社区为基础的照顾,社区卫生服务要以社区为基础、以社区内人群的卫生需求为导向;社区为导向的基层医疗将全科医疗中的个体和群体健康照顾紧密结合、相互促进。,5.9 以健康为中心,社区卫生服务必须是以人为中心，以健康为中心，而不是以病人为中心，更不是以疾病为中心。这种变化需要大幅度地改变我们的工作方式，仅仅靠治疗个体疾病的医疗工作是远远不够的，要求社区卫生服务走进社区和家庭，动员每个人主动地改变社会环境，建立健康的生活方式，预防疾病和残疾，促进健康。,5.10 预防为主的服务,社区卫生服务对个人、家庭和社区健康的整体负责和全程控制，必然导致“预防为主”思想的真正落实。全科医生作为社区居民的亲密朋友，能以其对服务对象的全面了解和细致观察随时提供有关疾病预防的针对性意见。所以，全科医生能将预防和医疗有机地结合于一体，同时承担一、二和三级预防保健工作，成为基层预防医学工作的最佳执行者。,5.11 团队合作的工作方式,团队合作的常见形式有社区医疗小组或社区卫生服务中心，一般由社区全科医生、社区护士、社区防保人员以及其他人员组成。,感 谢 聆 听！,
