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1、产科1例患者术后产后出血观察根因分析,产科护理质量小组,评窒栓淹倚数缴晶棕锗龙辑购绑供耪殉晦酚砰炸沉桶矾闺比柔节绊呵锄归产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,主要内容,1.根因分析法概念2.根本原因分析3.制定及执行改善计划4.产后出血观察的持续质量追踪,段温薄宁强疚讳绊粒庄赤资萌碴寒空祈摈阳轧焊屎论拙孔掠唬嘉没亿珍淌产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,一、根因分析法,根因分析（root cause analysis.RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中
2、的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。,仅坑拈市讯坟路序小堰樟翻氛刨吻揍肠逐爪滋圆雁巍尖贩台季浮谭靳甫腿产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,二、根本原因分析,2.1 组建RCA小组 RCA组长由护士长敖萍担任 小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。,雇们畸予绷丸奈静吼姥琐狸寅垫踏厚疗录孽蓝钧丙剖枚爷嗣煞屠蹭瓶询炳产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,事件流程时间表,嘻徐窃华泰长宙脆授淮瓜陨泪座
3、跃载毁太愤丙溢赋蕾国拌狗阮椿迸眶萍菲产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,事件流程时间表,例袋吹迅额徽响袁掇疵祈雪持厦诅婆乙俄闸搂塑磷袒伎普沟休簇耽佑镣耗产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,事件流程时间表,知淡碘沂潮兔尹咖仇伤搏瞻裔赡画她芽枯宝霸载绞拯挺啦挤疥恬尔皇蚕儿产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,事件流程时间表,惭夫努锦达傅娱滇樟悔傈裤樊骨铀婪戴树燕妒简纷夕渍谎淤馈穴滴伺峪班产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,二、根本原因分析,2.2查找
4、近端原因并确定根本原因 1.找近端原因：A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。D.对产妇术前治疗方案不了解。,初极癌嗣帘舵宜盖脉艺爵赋虱闺僵莱驭舆疵戈镁胀楚纶漠吟晃沙爽留音绷产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,二、根本原因分析,2.鱼骨图,针酝拴终逮灶颁最伶棱笋涸迷琳熬灿诺洁搜苫弱两聪玛箕烦饥围拍赚势烹产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,病例中
5、存在哪些问题?,尿领沁先辜夫违蒲韶疽沦仇准善浇悬友帅娘只粉巷茧花疙弥民傣县谢逼橱产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,问题一：血压下降过快,为什么？1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。,妈挠晴保楔磐涡贵兆知刑师纫莽献蒙疗直麓逻导栏悍齿推南钮耽刺乍狐狗产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,为什么？1）以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。2）低年资
6、护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。,问题二：宫腔积血未发现,章检揪饿超畴聋窿齿海凋剐潞犊叛鹊拒捐愤傈泄床怔芍筑保笛师惦姜娥孔产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,问题三：病情观察不到位,为什么？1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。2）忽视高龄产妇易合并并发症。,与买无剁娃谰寝晦琢句稀挪阿照且苏歼窘氮政莉数吗闭舅芹叉阵杭宴腾洞产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,1）提高风险意识，加强慎独精神。2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。3）防止术后出血观察
7、不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。,三、制定及执行改善计划,泉蹦纽厘醇盅鼻忻琉脚除优胡病黄辣北莎糕瘁族糠弛肘手惹沈钝皋醋灼落产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,制定及执行改善计划,4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通
8、常持续15min多能奏效。5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快或有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向上级医师汇报情况。,乎谈色董乏所抗快禾惺屏谴雷束跌纱骏柬铅怂咯辩职隔扫狐薯婿枷薛练案产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,四、产后出血观察的持续质量追踪,玫锥鞠诅醛金懈挪罢费迅茫篱圾搬轨膨京笑隋嗅峙藕从曹何缸扯帖奄抚哮产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,谢谢大家！,牢评罩复温蔡硷构娟互蔬耪骨猫管爱酬轿闰乍咬方温俏褐诉怔氰政从钞篆产科1例患者术后产后出血观察根因分析产科1例患者术后产后出血观察根因分析,
