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1、不明原因肺炎防治,开展不明原因肺炎监测的目的：为筛查可能的SARS病例和人感染高致病性禽流感病例及其他传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情。,基本概念不明原因肺炎监测不明原因肺炎的临床筛查预警病例的排查预警病例的隔离与处理,基本概念,“不明原因肺炎（Unexplained PneumoniaUP）不是一个严谨的医学概念对各医院收治的肺炎病例作回顾性研究可发 现，相当比例的肺炎患者可纳入UP诊断，部分病人最终痊愈，部分病人不治而亡，另 有部分病人引起可怕的疾病流行。不明原因肺炎不等于传染病,基本概念,认识“不明原因肺炎”必须先
2、认识 普通肺炎,肺炎分类,一、解剖分类1、大叶性肺炎：肺泡实变2、小叶性肺炎（支气管肺炎）：支气管、终末支气管、肺泡病变3、间质性肺炎：累及支气管壁及周围组织二、患病环境分类1、社区获得性肺炎2、医院获得性肺炎：入院时不存在也不处于潜伏期内，入院48小时后发生的肺炎,三、病因分类1、细菌性：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌2、病毒性：流感病毒、冠状病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒3、非典型病原体：支原体、衣原体4、真菌性:白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌5、其他虫媒：立克次氏体、寄生虫6、理化因素：放射性肺炎、吸入性肺炎、药物性损伤,基本概念,社区获得性肺炎病原体肺炎链球菌、流感嗜血菌(Hi
3、)、粘膜炎莫拉菌是引发社区获得性肺炎（CAP）的典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌引起非典型肺炎主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播，是一种呼吸道急性传染病，在家庭和医院有聚集感染现象,有比较强的传染力,基本概念,SARS流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益重视肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样化，往往导致了初次治疗的失败；阴性杆菌如肺炎克雷白、绿脓杆菌等在CAP中致病率增加；真菌感染、抗酸杆菌感染亦可引起临床肺炎；非感染因素如风湿性疾病亦可引起肺部损伤,肺炎大致分类及其主要特征,基本概念,典型肺炎：典型致病菌引起的肺炎，包括肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、流
4、感嗜血杆菌、其他革兰氏阴性杆菌；临床典型症状：发热、咳嗽、咳痰、WBC增高等,基本概念,典型肺炎：不同的病原有相应的痰液和影像学特点.肺炎链球菌:铁锈色痰,肺实质的改变 肺炎克雷伯杆菌:砖红色粘冻样,金黄色葡萄球菌:黄色脓性痰,脓肿形成 革兰氏阴性杆菌:多为双侧小叶性肺炎,基本概念,非典型肺炎：指由嗜肺军团杆菌、衣原体、支原体引 起的肺炎。特点是以全身表现为主，如高热、多器官损害等，呼吸道表现不典型，少痰或无痰，肺部啰音不明显,白细胞不增高或轻度增高等,基本概念,非典型肺炎：影象学表现为不呈大叶或小叶分布的特征,除嗜肺军团杆菌外,衣原体、支原体不引起肺脓疡.-内酰胺类抗生素治疗无效,而大环内酯
5、类和喹诺酮类抗菌药物有效.,病原学：细菌为主呼吸道症状突出咳嗽重，多有痰体格检查罗音明显WBC多高并发症：脓胸、肺脓肿多脏器受累少见抗生素治疗疗效好,非典型病原为主呼吸道症状轻干咳为主罗音少甚至无增高不明显很少见脓胸,肺脓肿多见内酰胺类抗生素无效,典型肺炎和非典型肺炎的鉴别,基本概念,病毒性肺炎：包含在广义的非典型肺炎范畴内，多由甲型、乙型流感病毒、RSV病毒、腺病毒等病毒引起.巨细胞病毒:HIV感染、器官移植术后患者易患.,基本概念,病毒性肺炎：大多数病人起病缓慢,症状较轻,有头痛,发热,肌痛和常带粘液脓性痰液的咳嗽.胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚,病变侵犯多叶或双肺
6、弥漫性病变.周围白细胞计数常低下,但也可能正常或中等度升高.,基本概念,病毒性肺炎：与SARS相关冠状病毒、高致病性禽流感病毒(H5N1)等也可引起病毒性肺炎。由于具有比较强的呼吸道传染性,引起的肺炎具有很高的病死率,对公共卫生构成严重的潜在威胁.,病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别,经典非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌WBC可略增高、正常多不降低中性粒细胞增高、淋巴细胞多不降低痰涂片：中性粒细胞为主可有空洞形成喹诺酮类或大环内酯类有效,病毒性肺炎流感、SARS、RSV、腺病毒多不增高，甚至降低淋巴细胞比例可增高或降低以单个核细胞为主无空洞形成抗生素无效,经典非典型肺炎和病毒性肺炎的鉴别,基本概念,真
7、菌性肺炎：大多由条件致病性真菌所致,病原以白色念珠菌和曲霉菌最常见,其次为新型隐球菌、毛霉菌;致病性真菌如组织胞浆菌偶见.多数患者有严重基础疾病及肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂治疗等免疫功能损害的.,基本概念,真菌性肺炎：其诊断需要从临床表现,影象学特点和实验室检查综合分析,确诊有赖于痰或病灶区组织真菌涂片和培养等.病情发展迅速、高热、感染中毒症状，一般抗菌药物治疗无效；以抗真菌药物为主,同时治疗基础疾病,调节免疫功能.,基本概念,虫媒及动物源性肺炎：病原：炭疽、鼠疫、土拉菌病、布氏杆菌病、汉坦病毒肺综合征等；病人多有相关动物接触史，有特定的地域分布；,基本概念,非感染性肺炎：免疫因素引起的急性
8、间质性肺炎、肺血管炎、过敏性肺炎、结缔组织病相关的肺损害等；,基本概念,物理、化学因素导致的肺炎:如放射性肺炎,吸入性肺炎等,可以引起聚集性发病 此外，某些药物也可引起肺脏损害,基本概念,不明原因肺炎定义 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：发热（38）；具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。,基本概念,“不明原因肺炎”这个名称并不是指所有肺部不明原因的炎性病变，而是需要对符合其标准的肺炎病例进行监测。全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)所给出的标准为:,基本概念,1、同
9、时具备以上4条但不能作出明确诊断的肺炎 病例；2、对于不符合上述条件的，但具有传染证据或者 有聚集发病特征的、未明确诊断的肺炎病例，也应按照“不明原因肺炎”上报和处理。,全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行),卫生部于2004年8月公布 目的：为筛查可能的SARS病例和人禽流感病例及其他传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情。,不明原因肺炎监测目的,筛查可能的SARS病例和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病主要针对SARS和人禽流感不是查明所有单个的不明原因肺炎的病原学病因关注聚集性不明原因肺炎,不明原因肺炎监测,SARS预
10、警指标符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为SARS预警病例：（1）地市级专家组会诊不能排除SARS的不 明原因肺炎病例;（2）两例或以上有可疑流行病学联系的不明 原因肺炎病例；（3）重点人群发生不明原因肺炎病例：,不明原因肺炎监测,医疗机构工作人员中出现的不明原因 肺炎病例；可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材 料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗 生产等相关工作人员）；接触野生动物的人员发生的不明原因 肺炎病例；4）不明原因肺炎的死亡病例。,不明原因肺炎监测,人禽流感预警病例：符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：（1）接触禽类人员（
11、饲养、贩卖、屠宰、加工禽 类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽 及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原 因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的 人员中出现不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因肺炎的死亡病例。,不明原因肺炎的临床筛查,重点排查对象：传染性、聚集性或特殊职业暴露重症、抗生素治疗不好具有非典型肺炎表现,不明原因肺炎的临床筛查,流行病史 聚集性、病例接触史、动物 接触史、地域、发病后接 触者发病、特殊职业暴露临床特征 各类肺炎的鉴别实验室检测 外周血白细胞影像学特征痰涂片肺炎确诊 病原学分离，检测、血清学检测,（一）流行病学史的询问,对所有肺炎患者应注意
12、询问相关的流行病学史，包括有无聚集性发病的现象；发病前有无与相似患者的接触史，有无与动物的接触史；发病前所到过的地域是否有相关的传染性疾病；发病后与之接触的患者是否有类似发病。应注意是否存在特殊职业暴露的可能，例如厨师、从事动物饲养、屠宰、销售或加工等工作者；是否在进行病原学检测或研究的单位工作；是否是医务工作者或患者的护理人员等。,（二）临床特征的询问,应注意发病的缓急、病程的长短、发热的类型，对临床的鉴别诊断具有一定价值。特别应关注呼吸道的症状，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。注意痰量以及痰液的性状。如果出现脓性痰，则以化脓菌的可能性大；如果出现铁锈色痰，则提示肺炎链球菌肺炎的可能性大。
13、如果为砖红色胶胨状则可能为肺炎克雷伯杆菌。血痰除一般肺炎之外，也可见于鼠疫、弥漫性肺泡出血等非感染性疾病。脓臭痰则主要见于厌氧菌感染。,（二）临床特征的询问,应注意相关的伴随症状。如果卡他症状明显，则提示为流感等病毒的感染。如果出现明显的呼吸道外症状，例如腹泻、肌肉酸痛、关节痛、头痛等症状，则以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺内啰音的多少和性质。如果湿性啰音较多，则支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎继发细菌感染，否则可能为典型肺炎早期或其它类型的肺炎。皮疹、淋巴结肿大等对于鉴别诊断有一定帮助。病情严重程度、进展速度、是否存在多脏器系统受累的表现以及抗生素疗效有助于临床的鉴别诊断。,（三）白
14、细胞计数和分类,外周血白细胞（WBC）对鉴别诊断有一定帮助。一般而言细菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，且WBC分类中性粒细胞增高，但病情过于严重或老年人，WBC总数可不增高。无继发细菌感染的病毒性肺炎多数WBC不高，分类以淋巴细胞增高为主，但少数病毒感染可有WBC轻度增高，严重的病毒感染、SARS冠状病毒肺炎及人禽流感则可出现WBC降低及淋巴细胞的减少。,（四）影像学特征,了解肺炎的影像特征对临床鉴别诊断具有重要意义。呈现大叶或肺段分布特征的肺炎主要见于肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎。小叶分布的肺炎主要见于革兰氏阴性杆菌肺炎。非典型肺炎阴影呈非肺叶段分布，即不呈大叶或肺段分布，亦不呈小
15、叶分布。阴影浅淡，边界不清，可见晕征，也可见实变和含气支气管征。除嗜肺军团杆菌肺炎外多不出现空洞。重症者常表现双侧多发的浸润阴影。,（五）痰涂片,对于诊断不清、重症肺炎或疗效不佳者应进行痰液的检查，包括痰涂片革兰氏染色观察细菌的种类、痰细胞学检查以及特殊的病原学涂片检查。同时应进行痰培养。一般病毒性肺炎涂片和培养多无病原菌存在，痰细胞学主要为单个核细胞。,（六）肺炎的确诊,依赖于呼吸道分泌物、血、肺组织或胸水的病原学分离、检测，或根据血清学检查的证据来确定诊断。,不明原因肺炎的临床筛查,WBC不高或降低淋巴细胞减少痰涂片及培养无明确病原菌痰细胞学为单个核细胞,预警病例的排查依据传染性非典型肺炎
16、与流感等呼吸道传染病 实验室诊断工作程序（暂行）人感染高致病性禽流感应急预案传染性非典型肺炎诊疗方案（2004版）人禽流感诊疗方案（2005修订版）,预警病例的排查,发现预警病例后，县级疾控机构要立即开展流行病学调查，并按照传染性非典型肺炎与流感等呼吸道传染病实验室诊断工作程序或人感染高致病性禽流感预案附件2“人感染高致病性禽流感标本采集及实验室检测技术方案”的要求，采集临床标本送符合条件的地市级疾控中心、省级疾控中心（必要时，送国家疾控中心）进行相关检测。,预警病例的排查,省级卫生行政部门接到预警病例报告后，立即组织省级专家诊断小组按照卫生部下发的传染性非典型肺炎诊疗方案、人禽流感诊疗方案进
17、行SARS或人禽流感鉴别诊断。,预警病例诊断报告,转院,排除预警病例,不能明确诊断,不能明确诊断,预警病例处理,预警病例的隔离与处理,1.隔离治疗:直至明确排除SARS、人禽流感及其他其要隔离的传染病2.流行病学调查和密切接触者追踪和登记,告知自我隔离并每天测量体温2次，一旦有发热、呼吸道症状，及时报告当地CDC3.标本的采集、检测:医疗或疾控机构专业人员负责标本采集并填写标本登记表，采集标本时应按照规范做好个人安全防护。,预警病例的隔离与处理,SARS预警病例的采样 标本的种类应尽可能包括病例的血清、血凝块、鼻咽拭子、粪便（或肛拭子）、尿液和尸体解剖等多种标本；至少应采集鼻咽拭子、粪便和血清
18、三种标本；必要时，对死亡病例进行尸体解剖，并送尸检标本；应每隔3天采集一次标本；进行病毒核酸和血清抗体检测如检测结果为阳性，立即按卫生部有关要求进行报告和处理，如检测结果为阴性，但临床上仍无法排除SARS和人禽流感的，应持续采样至病例发病后27天，如检验结果仍为阴性，则予以排除，并解除隔离。,预警病例的隔离与处理,人禽流感预警病例的采样 采集病人发病后1-3天的咽、鼻拭子或含漱液，发病后7天内的急性期血清以及死亡病例的尸检肺组织、气管分泌物，进行病毒分离、病毒核酸和血清抗体检测。如检测结果为阳性，立即按卫生部有关要求进行报告和处理，如检测结果为阴性，但临床上仍无法排除人禽流感的，因采集患者发病后2-4周的血清标本，如抗体仍为阴性，则予以排除。,预警病例的隔离与处理,标本的采集、保存、运送和检测应按照传染性非典型肺炎与流感等呼吸道传染病实验室诊断工作程序和人感染高致病性禽流感标本采集及实验室检测技术方案的要求进行,预警病例的隔离与处理,4.病例的最后诊断与排除 预警病例一经诊断为SARS和人禽流感疑似病例、临床诊断病例或实验室确诊病例，应按照2004-2005年冬季全国传染性非典型肺炎及流感防治工作方案，或人感染高致病性禽流感应急预案的要求开展防控工作。排除SARS和人禽流感预警病例的，由原报告单位订正为诊断病例或“其他不明原因疾病。”如病例显示有传染性，则继续隔离诊治。,谢谢！,
