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1、乳腺癌术后康复护理,于红英,.,教学目标,掌握乳腺癌基础知识了解乳腺癌术后康复的解剖学基础 熟悉手术对肩关节及患侧上肢的影响 掌握乳腺癌术后的康复指导掌握乳癌自我检查,于红英,激素作用家族史月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加乳腺良性疾病饮食与营养生活环境和生活方式,乳腺癌病因与发病机制,一、乳腺癌基础知识部分,病理分型非浸润性癌：预后较好早期浸润性癌：预后较好浸润性特殊癌：预后尚好浸润性非特殊癌：预后较上述类型差其他罕见癌,乳腺癌病理生理,转移途径局部浸润淋巴转移：腋淋巴结转移最多血运转移：肺、骨、肝,乳腺癌病理生理,症状单发无痛性肿块：常见的早期表
2、现乳房外形改变转移症状,乳腺癌临床表现,症状特殊类型乳腺癌炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）乳头湿疹样乳腺癌（Pagets carcinoma of the breast）,乳腺癌临床表现,体征乳房肿块酒窝征乳头内陷橘皮征卫星结节、铠甲胸皮肤破溃淋巴结肿大,乳腺癌临床表现,影像学检查X线检查钼靶X线检查(早期发现的有效方法；可用于普查)干板照相B超检查细胞学和活组织病理检查确定肿块性质最可靠的方法,乳腺癌辅助检查,分期方法T（原发癌肿）N（区域淋巴结）M（远处转移）乳腺癌分期0期、期、期、期、期,乳腺癌临床分期,以手术为主的综合治疗手术治疗乳腺癌根治术（r
3、adical mastectomy）乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy）全乳房切除术（total mastectomy）保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomy and axillary dissection,乳腺癌处理原则,化学治疗在整个治疗中占有重要地位内分泌治疗对雌激素受体（ER）阳性者效果好三苯氧胺（tamoxifen）：抗雌激素药物芳香化酶抑制剂：来曲哇放射治疗生物治疗,乳腺癌乳腺癌处理原则,乳腺附着于胸大肌浅面，其淋巴引流入腋 下、锁骨下和内乳淋巴结，手术都要行淋巴
4、结清扫术，对肩带区的结构都要进行不同程度的破坏，术后常有患侧上肢水肿及肩关节活动功能受限等不良影响。,二、乳腺癌术后康复的解剖学基础,乳癌根治术后有那些影响？,.,1、对肩关节活动功能的影响 乳腺癌根治术切除了胸大肌、胸小肌，肩关节的内收力量削弱，胸肌的提肋作用也相应消失。手术后瘢痕孪缩，肩关节或腋窝皮肤受瘢痕牵拉，肩关节功能受限，尤其是上肢外展、上举受限。严重者，肩关节挛缩，肩部肌肉萎缩，出现“冰冻肩”。,原因:1瘢痕体质 2切口进入腋窝 3皮瓣坏死 4术后肩关节活动太晚 5术后放疗 6其它：切口感染、皮下积液,引起水肿的主要因素,2、对患侧上肢的影响：不论乳腺癌根治术还是改良根治术，都要行
5、腋窝淋巴结清扫术，因此切断了上肢的淋巴回流途径。手术疤痕的收缩、术后加压包扎过紧、病人减少了手术侧上肢的活动等，都会影响静脉血管的回流，静脉回流受阻使毛细血管静脉压升高，液体渗透至间质，引起水肿。因此，或多或少的要造成上肢的肿胀。,*1991年报道，根治术后上肢淋巴水肿的发生率为40%，改良术式为15%，肿块切除+腋窝清扫为3%，放疗可以由术后20%升至52%,临床上具体引起上肢淋巴水肿的因素：,腋窝淋巴结清扫腋窝积液、感染、瘢痕挛缩放疗静脉回流受阻切口类型术后加压包扎过紧其他：年龄、体重、高血压、肩关节制动,3、对心理的影响：手术后胸部外形的改变，对肿瘤、术后综合治疗的恐惧，肩关节活动的限制
6、、上肢的肿胀以及难以恢复原有的工作。长此以往，将严重影响病人的心理状态:自我概念的改变、有强烈的不确定感以及社会适应能力的改变。,赵茹9等对90例乳腺癌术后乳房缺损患者进行问卷调查的结果：49%情绪有波动,64%认为对体像有碍,58%性欲受影响,67%有恐癌症,50%有全身不适症状,54%对工作有不利影响,63%妨碍参加社交活动。乳腺癌根治术可使乳腺癌妇女产生严重的心理障碍,使其人格特点发生改变。,乳腺癌术后康复的解剖学基础？,.,冈上肌Supraspinatus（外展肩关节）冈下肌Infraspinatus（外旋肩关节）小圆肌Teres minor（外旋肩关节）肩胛下肌Subscapular
7、is（内收和内旋肩关节）,1、肩袖肌肉肌肉部分或全部代偿胸大肌功能,压迫肱骨头的肌肉肩胛下肌，冈下肌和小圆肌,2、肩关节的活动可以防止和减轻疤痕的挛缩：疤痕的形成是必然的，但是疤痕的挛缩是可以防止的。手术以后循序渐进的肩关节活动训练使手术区的疤痕松解，皮肤弹性增加，使肩关节的活动不再受限制。3、淋巴液、血液回流的代偿机理：淋巴结清扫术后，完全阻断了淋巴液的回流通道，其回流要靠血液的回流来代偿。通过肩带肌肉以及上肢肌肉有节奏的收缩运动，可以加速上肢血液的回流，从而防止和减轻上肢的淋巴水肿。,康复护理措施,一、患侧上肢活动受限二、患侧上肢水肿三、心理护理,乳腺癌手术会导致患者的呼吸功能、肩活动功能
8、受到影响及出现淋巴性水肿,呼吸功能和上肢功能康复,一、呼吸功能训练,术后应定时更换体位经常叩击背部，以促进呼吸道分泌物的排出能坐起或下地时，鼓励患者做深呼吸练习：双手放在锁骨下方，吸气时用鼻深呼吸，双肩缓慢向外旋转，使胸廓扩张，呼气时用嘴呼气，胸廓放松；循序渐进。,术后24小时内：活动手指和腕部术后12日：上肢和肩关节小范围活动术后47日：鼓励使用患侧手自理 术后1-3天为患者卧床期。此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可以坐位行握拳、腕关节回转、肘关节屈伸运动，患者可以坐位进食，自己步行上厕所，用手拿报纸杂志。,二、患侧上肢功能锻炼,术后12周7天之内不上举患肢10天之内不外展肩关节不以患
9、侧肢体支撑身体（1）术后4-6天，肘关节屈曲，前臂上下、左右、前后摆动，上肢前伸上下摆动。患者可以自己换衣服，自己洗漱，自己梳头。（2）术后7-12天，进行上臂功能锻炼，此时早期的运动仍要继续，练习上肢前上举、过头摸到对侧耳朵，上肢上下、左右摆动，患者可以整理床头、被褥，边步行边做甩手运动。可以自己剥果皮，洗刷用具，自己擦澡。（3）术后13天-出院，进行肩关节锻炼活动，可进行压球运动、压臂运动、吊环运动、手指爬墙运动、吊绳运动。,*拔除皮瓣下的负压吸引管后，患者开始下床活动至出院时为止,于红英,双臂上举身体侧屈运动：坐位或立位，双手握紧伸肘缓慢上举过头，保持手在头顶上方，躯干向分别向左右侧屈，
10、维持6-10秒，重复8-10次。,爬墙运动,立位，面壁，足趾离墙约30cm，双手指尖抵墙面，缓慢向上爬，双臂保持平行，连续数次；然后改为侧立，使术侧肩对墙壁，肩外展，手指尖抵墙面，缓慢向上爬，连续数次。,二、肩关节康复扩枕展翅运动：,坐位，双手十指交叉，上举至额部，然后移向后枕部，将双肘移向前方，再分开移向耳部，然后将交叉的双手举至头上，再降回到始位。,肩环转运动（图18-6）肘关节伸直，以肩关节为中心行旋转运动。,肩关节康复日常生活活动：,梳头、擦拭、戴项链、系裙带等患侧手臂越过头顶摸对侧耳。,【早期功能锻炼中的注意事项】凡有下列情况，需适当延迟活动肩关节，并减少活动量。1、凡腋下积液，皮瓣
11、未充分与胸、腋壁贴合者。2、术后第3天腋窝引 流较多，大于60ml/24小时者。3、近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者。每日检查患者锻炼完成的情况，及时纠正患者的不正确姿势。,一、患侧上肢活动受限,三、患肢淋巴水肿康复,患侧上肢肿胀的护理避免损伤保护患侧上肢促进肿胀减退,三、淋巴性水肿的康复,1）抬高患肢：将术侧上肢抬高至心脏水平。以后应尽量避免上肢下垂或做重体力活动，以促进淋巴回流。2）患肢护理：保持患肢皮肤清洁润滑，防止蚊虫叮咬，勿撕拉手指表皮及倒刺。不穿紧身衣服，患肢避免背包及佩戴首饰。劳动时戴手套，缝纫时戴顶针，避免接触腐蚀性物质及在患肢测量血压、采血及输液等。患肢避免日晒、蒸汽浴
12、、红外线照射及热敷。3）运动与按摩：患肢宜适度活动或做向心性按摩，以促进淋巴回流。4）其他方法：必要时进限盐饮食，食盐摄入量6gd，酌情使用利尿剂。5）观察患侧上肢水肿的情况，经常询问患者的感觉。加强患者识别淋巴水肿的意识，如患侧上肢有无肿胀感。,患侧上肢水肿,给患者使用乳腺癌专用软枕，使患侧上肢有效抬高，手腕高于肘关节，肘关节高于肩关节。,四、心理康复多与患者沟通，使患者信任了解患者家庭情况，鼓励家属和亲友给其温暖和鼓励告知患者虽然切除了乳房，在形体上有所改 变，但不会影响正常的工作和生活，而且形体的改变可通过配戴义乳来修饰，增加其自信心4 介绍同病房的治愈的病友给她认识，交流有关康复的有关
13、信息,。,义乳或假体,义乳或假体,五、乳癌健康教育及自我检查,活动避孕坚持治疗：化疗、放疗、内分泌治疗乳房定期检查乳房自我检查（breast self-examination）40岁以上女性或乳腺癌术后者：每年还应行钼钯X线检查方法：视诊、触诊,健康教育,学习其实很简单，大家一起来做做看,此时乳腺的腺体比较软，无胀痛，适合做乳腺的自我检查。,方法,视诊、触诊,那怎么看呢？,看一看,视诊,站在镜前以各种姿势两臂放松垂于身体两侧，再从两侧上举于头后，最后双手叉腰，收缩胸部肌肉。,看一看,看什么呢?,方法,视诊、触诊,那怎么摸呢？,触诊,摸一摸,站着摸,检查顺序：外上 外下 内下 内上象限,触诊,摸一摸,站着摸,最后检查:腋窝有无肿块,乳头有无溢液,触诊,摸一摸,仰卧位:肩下垫软薄枕，被检查手枕于头下，对侧手指并拢平放于乳房,
