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1、全科医生的临床诊断思维,湘南学院附属医院 何勇教授、主任医师,诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程,著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。希波克拉底(Hippocratic)是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方医学之父，他曾说医学家就是哲学家。,临床诊断思维的一般过程,可分为三个阶段，即：1、临床资料收集过程；2、通过分析资料
2、作出诊断的过程；3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程,临床诊断思维的特点,临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。,临床诊断思维的特点,对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完整性,对象的复杂性,临床医学的认识对象是一个个具体的人 认识对象是有思维、有行为的人 因此,临床医生在临床思维和诊断过程中,既要充分发挥病人的主观能动性,又要排除病人的临床思维和诊断的干扰,使自己的思维尽量符合病人的客观表现,主观和客观的一致才能得出正确的诊断.,时间的紧迫性,时间就是生命
3、，尤其是重危急诊,必需在很短的时间内作出诊断,及时治疗,否则,将危及病人生命.对于急诊病人来说,由于时间刻不容缓,不允许医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全面的实验室检查.要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力.,资料的不完整性,临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上不可能等待这一历程的充分表现,因为,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是由于临床诊断的时间上的紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分的
4、资料上作出。因此,如何用不充分的临床资料,作出正确的诊断,也是临床医生应学习的能力之一。,临床思维是诊断的灵魂,国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的“弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够强。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070%的病例可靠它得出正确诊断。,如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪
5、器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。,仅从杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可发现一个规律：临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。,常用的诊断思维方法,临床上诊断思维方法很多,常用的思维方法有以下五种.,顺向思维法,是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法,是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据,直接作出诊断.如有人饮食失常,出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时,可以直接诊断为急性胃肠炎(直接诊断法).,逆向思维法,是根据病人的病史及体征的
6、某些特点,可能为某范围内的某些疾病,然后根据进一步检查或辅助检查,否定其中的大部分,筛选某种或几种疾病.此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法.,肯定之否定法,有时为了确定诊断,需要用“肯定之否定”的思维方式,排除某些疑诊.即对某些疑似诊断,假以其肯定,以此来解释全部病史和体征,发现其矛盾,从而否定该诊断,即临床上经常所说的,不能以其解释全部的临床表现,故诊断不成立.,一位56岁的男性患者,由家属陪伴前来就诊.病人的主诉是:发病前3小时,回家上楼梯后稍感劳累,紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌.无恶心、呕吐,无头晕、头痛.当时立即卧床休息,病情不但未见好转,反而逐渐加重,以致不能平卧,身出
7、冷汗,手脚发凉.随后由家属陪同急来院求治.来院时病人自诉胸痛(以前胸部为著)、心慌、气短,难以忍受.体格检查:T37.8,R24次/分,P110次/分,BP140/95mmHg,意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗,呈轻度喘息状态.头、颈部检查无异常,胸部外形略呈筒状,叩诊呈鼓音.心脏听诊节律正常,无病理性杂音.腹部平坦,无压痛.肝、脾均未触及.ECG:除有轻度左心室肥厚外,无任何其他异常改变.再一次追问病人的既往史.家属介绍说,病人患老年性慢性气管炎已经多年,平素活动后就有些气喘,1周前,到医院作胸部透视,结果表明有肺大泡.但没有进行相应治疗.重新细致的检查了病人的肺部
8、:胸部叩诊鼓音,右侧要比左侧明显的多,同时右侧听诊呼吸音基本消失(这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏).不当之处:恐怕关键一点还是思维程序上先入为主,并且由此导致病史采集和体格检查粗疏,险些造成误诊.幸而在关键时刻敢于否定自己,及时调整思路,修正诊断.在临床诊治工作中,以否定立肯定,确实是一个重要的诊断思维程序.,否定之否定法,在诊断初步成立以后,为了进一步证实其准确性,可用此方法.假定该诊断不成立,其病史体征另以其它疾病解释,均不成立,证明原来的诊断成立.,差异法,差异法是在临床思维中,随时注意不同类、种、型疾病的差异,不同病人的特点,抓住其特殊性.它是其它各种思维方法的基础,贯穿于整个思维
9、过程.,总之,以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用.在复杂的疾病诊断中,多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围,以逆向思维方法逐一排除其它,提出几个疑诊以肯定之否定的方法,排除近似疾病,最后以否定之否定方法进一步确定诊断.,疾病诊治过程的三个基本定律,诊断:先考虑常见病后考虑少见病;鉴别诊断:用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程,如果出现不能解释的现象,就应该考虑是否为其他诊断;修正诊断:在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确,应随时对原来的诊断及时修正。,临床诊断的基本原则,要使诊断思维过程纳人优化循环,应当遵循以下原则。,及时性原则,即要求医生对疾病要能够及时
10、诊断和早期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。,准确性原则,临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。,层次性原则,在鉴别不同的疾病时,必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。人体的整体统一是多层次的统一,各个层次功能的互相作用、互相影响综合成整体的功能。疾病过程也是如此.,整体原则,所谓整体原则,就是在临床诊断过程中,坚持从普遍联系的观点出发,把人体看成是一个有机的整体,这不仅是诊断观的要求,也是医学科学本身发展规律的要求。世界上没有孤立存在的事物,任何事物都同周围其它事物互相联系着,都是统一联系网上的一个部分或环节。人体生命活动最突出的表现,就是它的联系性和整体统一性.在临床诊
11、断思维过程中,应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体.并从整体的观点出发,着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约的关系,综合地准确地观察疾病发生发展的规律.只有这样,才能得出正确地诊断。,具体原则,是在诊断过程中,要在一般理论指导下,着眼于机体和疾病的特点,对于个体的差异性和发病情况做具体分析,针对其特点进行诊断,拟定相应的治疗方案,采取相应的治疗措施,防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。简言之,即具体问题具体分析的思维原则。例如,同样是血便,对于小儿应首先考虑直肠息肉,对于老年人,如无痔便血,首先应考虑直肠癌;对于青年则应首
12、先考虑痔疮.这就是具体原则的具体体现。,动态原则,是要求用发展、变化的观点看待疾病,不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。一方面,人体作为一个有联系的整体,时刻都处在运动变化之中,生命活动中各方面相互联系的特性,只有在运动中才能显示出来.疾病是人体生命活动中的一个方面,也有一个发生发展和变化的过程,不能用静止的眼光去看待。另一方面,临床诊断也要不断验证,随着病程的发展和治疗、疗效的变化,也许要改变诊断,也许要增加诊断,有的甚至要重新认识,重新诊断。总之,疾病不是静止不变的,而是处于运动变化过程之中,因此,临床诊断思维必须坚持动态的原则,注意病情变化,及时对疾病作出科学的诊断。,安全原则,
13、在诊断时,必须从抢救和保障病人生命安全,有利于病人身体康复出发,一切为病人所想,向病人负责,尽可能地选择最优诊断方式。,安全原则,包括以下几方面的内容优先考虑常见病、多发病,较少考虑罕见病;尽可能选择单一诊断,而不用多个诊断分别解释各个不同的症状;诊断功能性疾病之前必须排除器质性疾病;尽量少用试验性治疗等等。,总之,以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结,具有规律性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病,作出正确的诊断和结论具有指导意义,是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。,怎样才能掌握真正的临床思维？,临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。其正确与否，与医师具备的知识有明显的关系。但在具体应用
14、于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否可靠。从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。,临床思维建立的基础,一、医师的一般知识包括一般的自然科学、社会科学知识、生活知识和社会经验。这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。,病例,有个夏天晚上，一位老护士给我打电话，说她的儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做了心电图，有T波改变，给用了消心痛不见好转，怎么办？我对她说：您给他喝点盐汤吧。后来她对我说：“
15、真神，喝完盐汤不到半小时就好啦。复查心电图也全正常了。”是巧合吗？不是，因为我知道她的儿子30多岁，偏胖，平时吃得很淡，这几天因他父亲生病住院，平时没病的小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。,二、基础医学知识医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。例如，长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位在左腿，与局部解剖学特点有明显关系。因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找
16、不出其他原因，即应高度警惕。,下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。即当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。,三、收集病史的技巧医生收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己的全部感知能力，筛取各种可能有意义的病情资料，进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。,病例,
17、例如，一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。,四、认真和目的明确的查体通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实际病情。查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。,一例中年男
18、性患者，因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检查均证实为风心病、联合瓣膜病变。白细胞轻度升高，血沉块，但数次血培养均阴性。当前主要是发烧原因不明，可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复仔细的查体，光是“坐而论道”，那就不可能得到明确的诊断。,病例,五、对各种医技检查的合理解释和综合理解虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持是完全必要的，使诊断更加可靠，更
19、加客观和便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。,六、对各种检查所见综合分析的能力在条件较好的医院，常有一个病例做多项辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基础，对所存在的疑点进行合理的分析，争取做比较切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致，临床医师也应考虑它们与患者临床表现是否切合。,病例1,60岁男性，因梗阻性黄疸入院，患者曾在北京4家医院化验均认为确系梗阻性黄疸，所有影像学检查包括B超、CT、胰胆管造影均认为是胰头癌。住院期间，患者发生消化道大出血，
20、一天后昏迷，外科及神经内科均认为胰头癌晚期，未做处理，病人死亡。尸检证明患者并无肿瘤，有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。,病例2,68岁女患者，12年前曾因卵巢癌做了妇科根治性切除手术，随即做了3年正规化疗。接着进行2次探查，腹腔淋巴对清扫。其后，患者一般情况良好，但有小腹及下肢淋巴结回流障碍。不久前，由于连续久坐工作约10天后突发寒战高烧，次日证实为右下肢大面积丹毒，第3天突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。经抗生素治疗，体温迅速复常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎间盘CT未见异常。因
21、患者有肿瘤史，为除外转移而做了骨扫描，发现腰5有放射脓聚。随即做核磁共振，发现腰5骶1均有明显病灶。据此，影像科室即诊为肿瘤转移。,临床思维是诊断的灵魂,但临床医生在高新技术面前没有失去自我，他们强调，患者腰痛为突发性，且是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现；核磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面，而非在骨质中部，强烈提示为丹毒向深部扩散所致骨髓炎症；上述影象学检查敏感性虽高，但特异性较差，故仍继续给予抗生素，未按肿瘤治疗。,临床思维是诊断的灵魂,其后的病情发展证明临床医师的分析正确。经B超检查患者妇科情况无改变，肝、脾、肾等脏器无法转移灶，CA125无波动，血沉自79/1小时降至正常，腰痛于2周后基
22、本消失，2月后患者能带护腰在室内活动。影象科室如实报告他们所见是应该的，关键在于临床医师必须立足于病人实际病情独立思考。,全科医疗中的病人管理,病人管理的原则1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理的处理2、向病人详细说明病情、诊断及治疗的内涵及预期效果，并取得同意；在处理时必须考虑病人的个性和健康信念模型，据次此进行适当的引导；3、通过有针对性的健康教育改善病人和家属自我保健的意识和能力，使其承担自己的健康责任；,4、治疗要考虑副作用和花费，以及病人的医疗付费方式和经济条件，选择最有效、危害最小且较便宜的药物，并经常评价用药期长短和效果，评价有关的伦理学问题；5、合并使用非药物疗法，如生活方式改变（行为疗法）、康复疗法、营养方法以及群体治疗等；6、在诊疗过程中，需注意病人的问题可能给本人和家庭带来的影响，如考虑“病人的情况会给他和他的家庭造成哪些新问题”、“如何预防或解决这些问题”等，这些亦属于全科医生照顾的范围。,病人管理的原则,病人管理的基本内容,1、支持和解释：医疗信息支持、健康疑问解释2、告戒或建议：生活方式、行为、用药3、开处方：疗效、危险性、费用等4、转诊：选择医生、提供信息、当好参谋5、实验室检验：意义、危险性、成本-效益6、观察随访：慢性、不能治愈的疾患7、预防：疾病发展周期的持续性三级预防,
