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1、,临床药敏试验的选药原则 及报告解读,药敏试验的作用,常规药敏试验的局限性,目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难,不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 不能区分定植与感染,病原学诊断中存在的问题,通过何种方法来避免这种局限性？,同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验,常用实验
2、药物及其代表的药物,一些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊的要求例如：沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，也只抑菌而不杀菌。,常见耐药菌的筛选药物,药物敏感试验的规则,目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会(CLSI/NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南,CLSI/NCCLS推荐的选药标准,CLSI/NCCLS推荐的选药标准（序）,CLSI/NCCLS的选药标准,A：作为首选药物做常规药敏试验并常规报告B：与A平行实验，选择性报告C：用于替代或补
3、充U：作为补充，只用于尿路感染菌株的药敏试验判断标准：一菌一药一规则,临床分离细菌分布,临床常见的耐药菌有哪些？,12345,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生对-内酰胺类药物的耐药。,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,MRSA对所有-内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复合制剂即使体外敏感也应视为耐药，并常表现为对其他类抗生素的多重耐药。,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,n国内不同地区MRSA的分离率为同期分离金葡菌的25.9%93.75%；院内感染分离的金葡菌中MRS
4、A占60%以上，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的比例更高。,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,n由于耐甲氧西林葡萄球菌产生了新的PBP2a，对-内酰胺抗生素亲和力较低，同时又有诱导mecA基因表达的作用，因此所有-内酰胺抗生素均不适用，往往需要选择糖肽类抗生素如万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁进行治疗。,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,n不同的菌种选择糖肽类抗生素的品种也有差别，由于替考拉宁对溶血葡萄球菌的作用较差，因此在溶血葡萄球菌感染选择糖肽类抗生素时常选择万古霉素或去甲万古霉素。,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 临床意义：根据NCCLS（CLSI)规定，一旦确定MRSA其临床意义不
5、仅仅对苯唑西林耐药,而是对对现在批准上市的所有-内酰胺类均无效，而不论该药的体外药敏试验结果耐药与否,VISA,n 1996年日本报道第1株万古霉素敏感性降低金葡菌临床分离株（VISA，MIC8g/ml），1997年继续报导在日本医院中此类中介水平的万古霉素敏感性降低菌株广泛传播，占MRSA临床分离株的10%20%。但最新的调查否定了上述观点。,VISA,n在日本全国278所医院共收集6625株MRSA对万古霉素的MIC测定没有超过2g/ml者。至2002年6月在美国共确认8例VISA感染。而7月美国又报道从一名糖尿病合并慢性肾功能衰竭血液透析治疗患者导管出口部位分离到世界上第1例万古霉素耐药
6、金葡菌（MIC 128g/ml），再次引起震动。,肠球菌,HLAR的筛选意？义,n R表示氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素无协同作用；S表示氨基糖类与作用于细胞壁的抗生素有协同作用。,肠球菌报告修正,对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感。,n耐万古霉素肠球菌（VRE）于1986年在欧 洲首先被检测到，此后有大量报道。有3个主要表型（表2）。VanA基因位于质粒转座子（Th1546），它能转移至其他G球菌；VanB基因位于染色体，也有可能转移至其他肠球菌；但VanC是不能诱导也不能转移的，鹌鹑肠球菌（VanC-1）
7、和铅黄肠球菌（VanC-2）是唯一表达VanC耐药的肠球菌，推测其耐药是固有的,VRE,铜绿假单胞菌,主要耐药机制：外膜通透性下降、主动外排机制、内酰胺酶介导耐药连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。,铜绿假单胞菌,n 由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。,铜绿假单胞菌,
8、n 在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。,产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰氏阴性杆菌,产ESBLs的代表菌株为肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，其他革兰阴性杆菌如奇异变形杆菌、产酸克雷伯菌等也能产生。这种酶能水解新一类-内酰胺类药物。治疗这类细菌首选药物为亚胺培南等碳青霉烯类药物。,解读,对于产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌 和奇异变形杆菌，不管体外药敏试验的 结果如何，对所有青霉素类、头孢菌素 类和单酰胺类均应视为耐药。,举例,药物临床疗效耐药菌株流行情况预防耐药菌株产生经济最终目的是达到控制感染,抗菌药物选择原则,谢 谢！,
