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1、辽化 HSE 培训中心,1,事故极其产生的原因分析事故致因理论事故预防控制,事故预防理论与安全管理措施,辽化 HSE 培训中心,2,一、事故极其产生的原因分析,（一）几个有关概念 1、事故 事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。事故是违背人的意志而发生的意外事件。,辽化 HSE 培训中心,3,事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。,辽化 HSE 培训中心,4,事故是已经引起或可能引起伤害、疾病和（或）对财产、环境或第三方造成伤害的 一件或一系
2、列事件。事故的特点：事故是一种发生在人们生产、生活活动中的特殊事件，人们的任何生产、生活活动中都可能发生事故；事故是一种突发的出乎人们意料的意外事件。事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。,辽化 HSE 培训中心,5,事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财产损坏或环境破坏等形式的后果。,辽化 HSE 培训中心,6,2、未遂事故 未遂事故是指有可能造成严重后果，但由于偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。海因里希法则提出了严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1：29：300，其中300起无伤害事故，即为未遂事故。,辽化
3、HSE 培训中心,7,303000,1,29,300,日本的重型机械和材料加工工业的重、轻伤之比为1：8，轻工业为1：32。,辽化 HSE 培训中心,8,3、二次事故 二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重、特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。4、事故调查 对发生的事故（包括未遂事故）在采取有效措施防止事态扩大的同时，为了防止类似事故再发生，要及时按照规定的程序采取有组织的勘察、取证、分析和技术鉴定等工作。,辽化 HSE 培训中心,9,5、“四不放过”原则 事故原因未查清不放过；未制定防范措施不放过；事故责任者未得到处理不放过；员工未得到
4、教育不放过。（二）事故分类 1、国际事故分类 按事故类别分类 执行企业职工伤害事故分类（GB6441-1986）标准。,辽化 HSE 培训中心,10,按伤害原因的事故分类,辽化 HSE 培训中心,11,辽化 HSE 培训中心,12,按伤害程度分类 GB64411986标准中分为三类：轻伤：损失工作日低于105d的失能伤害。重伤：损失工作日等于或大于105d的失能伤害。死亡：发生事故后当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后在30d内死亡的事故，死亡损失工作日为6000d。,辽化 HSE 培训中心,13,按事故严重程度分类 轻伤事故 重伤事故 死亡事故 一次事故中死亡12人的事故。重大死亡事故 一次
5、事故中死亡39人的事故。特大死亡事故 一次事故中死亡10人及10人以上的事故。特别重大死亡事故,辽化 HSE 培训中心,14,按事故经济损失程度分类 GB67211986标准中分为四类：一般损失事故 较大损失事故 重大损失事故 特大损失事故,辽化 HSE 培训中心,15,2、中国石油天然气集团公司事故分类 按事故性质分 责任事故 非责任事故 按事故伤害程度分 轻伤事故 重伤事故 死亡事故 重大死亡事故 特别重大事故,辽化 HSE 培训中心,16,按照事故等级分 小事故 一般事故 重大事故 特大事故 按伤害方式分类 与国标GB641186相同。,辽化 HSE 培训中心,17,（三）事故产生的原因
6、 1、事故的直接原因 物的不安全状态方面的原因 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。无防护 防护不当 设备、设施、工具附件有缺陷 强度不够 在非正常状态下运行,辽化 HSE 培训中心,18,维修调整不良 个人防护用品、用具缺少或有缺陷，生产（施工）场地环境不良 照明光线不良 通风不良 作业场地狭窄 作业场地杂乱 交通线路的配置不安全 操作工序设计或配置不安全 地面滑 贮存方法不安全 环境温度、湿度不当,辽化 HSE 培训中心,19,人的不安全行为方面的原因 操作错误、忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在吊物下
7、作业、停留 在机器运转时加油、修理检查、调整、焊接、清扫等 有分散注意力的行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合下，忽视其使用 不安全装束 对易燃易爆危险品处理错误,辽化 HSE 培训中心,20,2、事故的间接原因,技术上和设计上有缺陷 设计违反规范、标准、规程 设计错误 总体布局不合理 设备安全不符合设备安装验收规范等标准 的要求 工程施工技术水平差，质量达不到设计要求和验收规范,辽化 HSE 培训中心,21,检测、检验技术落后，未能发现隐患 因操作人员操作不熟练，操作方法不当而造成的事故 教育培训不够 身体的原因 精神的原因 管理上有缺陷 教育的原因 社会历史原因,辽化 HSE 培训
8、中心,22,3、事故的根本原因缺乏控制 管理人员对安全标准和管理失控程序进行专业管理 知道标准、计划及如何组织工作以满足标准 直接给人们提供要达到的标准 监测自己和他人的行为表现,辽化 HSE 培训中心,23,（二）、事故致因理论 阐明事故为什么发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，称为事故致因理论。1、事故致因理论的发展过程 20世纪50年代以前，一切以机器为中心，工人是机器的附属和奴隶。1939年英国人法默（Farmer）提出了事故频发倾向的概念。基本观点是：从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者。1936年美国人海因里希（W.H
9、.Heinrich）提出了事故因果连锁理论,认为伤害事故的发生是一连串的事件是按一定因果关系依次发生的结果。,辽化 HSE 培训中心,24,1949年,葛登(Gorden)提出了“流行病学方法”,即对于事故,一要考虑人的因素,二要考虑环境的因素,三要考虑引起事故的媒介。1961年，吉布森（Gibson）提出了能量释放论。1969年，由瑟利（J.Surry）提出了瑟利模型，以人对信息的处理过程为基础描述了事故发生的因果关系。80年代初期，人们提出了轨迹交叉论。认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。,辽
10、化 HSE 培训中心,25,2、几种常见的事故致因理论（1）事故因果连锁理论 海因里希因果连锁论 事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。即：人员伤亡的发生是事故的结果 事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态；,辽化 HSE 培训中心,26,人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或是由先天的遗传因素造成的。认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。,辽化 HSE 培训中心,27,海因里希连锁论,辽化 HSE 培训中心,28,现代事故因果联
11、锁论,管理失误,不安全状态,不安全行为,起因物,事故,行为人,物,人,现代事故因果联锁,辽化 HSE 培训中心,29,（2）事故频发倾向理论 是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。事故频发倾向往往有如下性格特征 感情冲动 脾气暴躁 厌倦工作没有耐心 慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低；判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率；运动神经迟钝，动作不灵活；,辽化 HSE 培训中心,30,预防事故措施 人员选择 人员调整（3）能量意外释放理论 认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失
12、去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。美国人扎别塔基期依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。防止事故 技术改进，教育培训，佩带个体防护用品 不安全行为和不安全状态 管理缺陷，控制不力，缺乏知识，对存在的危险估计错误。,辽化 HSE 培训中心,31,基本原因 企业领导者的安全政策和决策；个人因素 环境因素；预防事故思路 用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；防止能量蓄积；缓慢的释放能量；设置屏蔽措施；在时间上和空间上把能量与人隔离；信息屏蔽；4.生产场地环境不良 照明不足 烟尘弥漫视线不清 光线过强、过弱 通风不良 作业场地狭窄、杂乱 地面滑 工序设计和配置不合理 环境潮湿 高温
13、、低温,辽化 HSE 培训中心,32,（4）轨迹交叉理论,物的原因,人的原因,辽化 HSE 培训中心,33,人的不安全因素和物的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。预防事故措施 在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；避免人的不安全行为和物的不安全状态同时出现；严格操作规程。,辽化 HSE 培训中心,34,（5）金字塔模型,1起重伤,29起轻伤,300起无伤害事件,100000个不安全因素,金字塔模型,辽化 HSE 培训中心,35,（6）系统安全理论 系统安全是指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源，并使其危险性减至最小，
14、从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。研究对象：人机环管 研究的问题：*机械的运行情况和环境的状态如何，是否正常；*人的特性如何，是否正常；*人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；,辽化 HSE 培训中心,36,*机械的特性与人的特性是否容配；*人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等；评价系统好坏的指标 性能：能力、速度产品质量指标；时间：产品提交的时间、方案提出的时间等；费用：研制费用、使用费用、停产损失等；可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐故障性；适应性：在运行期间环境发生变化的适应性。可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完
15、成预定的功能的性能；,辽化 HSE 培训中心,37,可靠度：完成预定的功能的概率；故障：运行过程中性能低下而不能完成预定的功能；故障率：单位时间内发生故障的比率。系统安全的三条命题 不可能根除一切危险源或危险；可以减少来自现有危险源的危险性；宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的危险。,辽化 HSE 培训中心,38,创新概念 改变人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障在事故致因中作用的传统观念；没有一种事物是绝对安全的；预防事故措施 严格系统的生命周期；控制危险源；从人、机、环综合考虑事故预防措施。,辽化 HSE 培训中心,39,三、事故预防控制,事故预防控制是指通过采用技术和管
16、理的手段使事故不发生。事故控制是通过采用技术和管理手段，使事故发生后不造成严重后果或使损失尽可能的减少。（一）事故预防与控制的基本原则 3E原则，即工程技术、安全教育、安全管理三个方面的措施。,辽化 HSE 培训中心,40,*安全技术对策着重解决物的不安全状态的问题；*安全教育对策主要使人知道应该怎样做；*安全管理对策则是要求人必须怎样做。,3E对策,辽化 HSE 培训中心,41,1、安全技术对策的基本原则 评价一个设计、设备、工艺过程是否安全，应考虑以下几个方面：防止人失误的能力；对人失误后果的控制能力；防止故障传递的能力；失误或故障导致事故的难易；承受能量释放的能力；防止能量蓄积的能力。,
17、（二）安全对策,辽化 HSE 培训中心,42,生产设备的事故防止对策 防止能量意外释放的措施 消除、预防设备、环境危险和有害因素 的基本原则,2、安全技术对策的基本手段,辽化 HSE 培训中心,43,控制能量危险最小化设计隔离闭锁、锁定和联锁故障安全设计故障最小化警告,3、预防事故的安全技术,辽化 HSE 培训中心,44,隔离 个体防护 能量缓冲装置 薄弱环节 逃逸、避难与营救,4、避免和减少事故损失的安全技术,辽化 HSE 培训中心,45,1、安全教育的意义 容易为大多数人所接受，能从根本上起到消除和控制事故的作用。通过教育，人们会逐渐提高其安全素质，面对新环境、新条件时，仍有一定的保证安全
18、的能力和手段。,（三）安全教育对策,辽化 HSE 培训中心,46,2、安全教育的内容安全态度教育包括：思想教育和态度教育思想教育包括：安全意识、安全生产方针、政策和法规教育安全知识教育安全管理知识教育安全技术知识教育安全技能教育安全教育的类型管理人员安全教育生产岗位职工安全教育提高安全教育的效率,辽化 HSE 培训中心,47,1、安全检查安全检查的内容 查思想 查管理 查隐患 查整改,（四）安全管理对策,辽化 HSE 培训中心,48,安全检查的方式 一般性检查 每年24次 专业性检查 季节性检查 节假日前后的检查 按检查方式分，则可分为定期检查，连续检查，特种检查等 按检查的手段分，又可分为仪
19、器测量、照相摄影、肉眼观察、口头询问等,辽化 HSE 培训中心,49,2、安全审查 可行性研究审查 是针对建设项目的可行性研究报告的劳动安全卫生部分的内容，运用科学的评价方法、依据国家法律、法规及行业标准，分析预测建设项目存在的危险有害因素的种类和危险的种类和危险的有害程度，提出科学、合理及可行的劳动安全卫生技术措施和管理对策，作为该建设项目初步设计中劳动安全卫生设计和建设项目劳动安全卫生管理的主要依据，供国家安全生产管理部门进行监察时参考。,辽化 HSE 培训中心,50,、初步设计审查 设计依据 工程概述 建筑及场地布置 生产过程中职业危害因素的分析 职业安全卫生设计中采用的主要防范措施 预
20、期效果评价 安全卫生机构设置及人员配备情况 专用投资概算 存在的问题与建议,辽化 HSE 培训中心,51,3、安全评价 采用系统科学的方法辨识系统存在的危险因素，并根据其事故风险的大小采取相应的安全措施，以达到实现系统安全的目的。评价企业的安全管理工作，主要是两个方面，即实现即定目标的情况和客观的评价企业的安全水平。,竣工验收审查 是工程技术效果和竣工验收的依据，对查出的隐患，由建设单位订出计划，限期整改。,辽化 HSE 培训中心,52,4、管理方式与HSE业绩,互助型,辽化 HSE 培训中心,53,原始型 对安全的认识和管理顺其自然；无力控制或是任事故发展；只对死亡事故给予重视；亡羊补牢被动的事后管理；生产力水平低下；没有规则，不遵守规则；安全目标得不到分解。,辽化 HSE 培训中心,54,依赖型 管理者承诺；制定HSE政策；制定目标；制定规则和程序；严格管理，重惩罚；提高设备安全性能。,辽化 HSE 培训中心,55,独立型 个人知识；人员安全责任；组织自身安全需要；自我管理；安全的工作惯例和工作习惯；注重自身的表现。,辽化 HSE 培训中心,56,互助型 互相关心；保护他人；团队一分子；关爱他人；注重集体的荣誉；团队目标（“0”目标）。,辽化 HSE 培训中心,57,谢谢大家！,
