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1、下腔静脉滤器置入和取出术,曹碧芳,概述,下腔静脉滤器（IVCF）是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞的临床表现突发胸痛、胸闷、呼吸困难与紫绀，严重者出现休克，病死率30%。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国肺动脉栓塞的年发病率60万，病死率25%-30%（15-20万）。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病的增加，肺动脉栓塞的发生率也不断上升。北京阜外医院连续900例尸体检查证实，肺段以上肺动脉栓塞占心血管病的11%。,概述,肺动脉栓子75%-90%来原于下肢深静脉和盆腔静脉纵内的血栓。既往为了预防和减少肺栓塞的发生常用结扎下腔静脉或缝线在下腔
2、静脉（IVC）内编织下腔内滤网的方法，以阻挡IVC系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器是1967年推出的Mobin-Uddin伞形滤器系统，需要切开静脉方可置入。经过40多年的不断改进，滤器的品种不断增多，滤过效果显著，明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉,概述,方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉阻塞等并发症也逐渐引起临床的关注。目前滤分为临时滤器、永久性滤器和可取出滤器3类。,一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症,（一）、IVCF置入的适应证 1、绝对适应证：（1）已经发生肺动脉栓塞或下腔静脉、髂股腘静脉血栓形成的患者有下列情况之一者。（A
3、）存在抗凝治疗禁忌证者。（B）在抗凝治疗过程中发生出血等并发症者。（C）经充分抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。（2）肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。（3）髂、股静脉或下腔静脉有游离血栓或大量血栓。（4）、诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。（5）急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者。2、相对适应证：主要为预防性滤器置入，需,一、IVCF置入、取出的适应证,要谨慎（1）严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成。包括：A、闭合性颅脑损伤。B、脊髓损伤。C、下肢多发性长骨骨折。（2）临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。（3）慢性肺动脉高压伴高凝状
4、态。（4）高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。（5）高龄、长期卧床伴高凝状态。（二）、IVCF置入禁忌证 1、绝对禁忌证：慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄,一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症,2、相对禁忌证：（1）严重大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者。（2）伴有菌血症或毒血症者。（3）未成年人。（4）下腔静脉直径大于或等于备用滤器的最大直径者。（三）、IVCF取出适应证 1、临时性滤器或可取出滤器。2、滤器置入术后时间未超过说明书规定的期限。3、造影证实腘、股、髂静脉及下腔静脉内无游离漂浮血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。,一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症
5、,4、预防性置入滤器后，经过其它治疗已经不需要滤器保护的患者。（四）、IVCF取出的禁忌证 1、永久性滤器置入术后 2、可取出滤器置入时间已超过说明书所规定期限。3、造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓和较多新鲜血栓。4、已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。,术前准备,1、患肢超声或（和）血管造影检查：了解DVT的范围、程度的性质。必要时做增强CT和CTA检查以明确肺动脉栓塞的情况。2、凝血功能和肝肾功能的测定：包括凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部份凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体检测（0-0.25
6、6ng/L）、肝功能、肾功能和血常规检查。,3、签署知情同意书 向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理，签署手术知情同意书。4、准备好手术所需的器材和药品 备好IVCF和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液（12500U/支）1-2支，对比剂50-100ml，溶栓药如尿激酶20万-100万U及各种急需药品。准备并调试好心电监护议、氧气、吸引器备用。,体位,平卧于介入床上,二、IVCF种类和选择,因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。1、目前常用的IVCF（1）临时性IVCF：LGTTempofilter（LGT-TF），通常经右侧颈内静脉置入，滤器与留
7、置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状的锚索相连。LGT-TF设计置入时间为6周，需要取出滤器时，局麻下作小切口分离出锚索，将锚索、留置管和滤器一起撒出即可。（2）永久性IVCF：A、Simon Nitinol Filter（西蒙型滤波器）(SNF):可经两侧股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉及肘前静脉置入。B、Trap Ease Filter（安逸陷阱滤波器）（TEF)：可经两侧股静脉、颈,滤器,内静脉置入。C、LP-Vena Tech FilterL（集总电路滤波器）(P-VTF)：可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。（3）可取出IVCF：本类滤器置入后可在规定的时间内
8、取出，也可以不取出成为永久性滤器。A、Gunther Tulip Filter（冈瑟郁金香滤波器）(GTF)：可以经两侧股静脉及颈内静脉置入，作为临时滤器在置入后12天内可经颈内静脉由专用回收器取出。B、Opt Ease Filter（选择易过滤器）(OEF):置入方法同TEF，置入后12天可一侧股静脉用鹅颈或其它圈套器结合导引管取出。C、ZQL型可取出腔静脉滤器可经两侧股静脉及右侧颈,二、IVCF置入和取出的方法,内静脉置入，置入方法类似2节Z形支架，置入2周内可经右侧颈内静脉取出。D、Aegisy(腔静脉滤器）可取出滤器，可经两侧股静脉置入，置入后两周内可经股静脉取出，取出方法同OEF。2
9、、IVCF置入的步骤（1）选择入路：IVCF一般经健侧股静脉置入，但当双侧髂静脉内均有血栓或IVC内存在血栓时，可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。（2）IVC造影：所有IVCF置入前均需作IVC造影，了解IVC的形态、管径、有无血管迂曲、腔,二、IVCF置入和取出的方法,内血栓、解剖变异（重复IVC或左侧IVC）等。（3）确定双侧肾静脉开口的位置：滤器一般放于肾静脉开口下缘以下的IVC内，但造影时肾静脉水平或其下4cm内的IVC内有血栓时，滤器应置于肾静脉水平以上。（4）选择滤器：滤器的选择应根据患者年龄、病程、IVC的形态及直径、血栓大小及游离程度而定。年青者和新鲜或较短的血栓推荐使用临时性滤
10、器或可取出滤器。长度超过20cm推荐选用可取出滤器或永久性滤器。（5）置入操作：先置入滤器输送鞘，然后经输送鞘将滤器缓缓送入，X线,二、IVCF置入和取出的方法,下反复核对肾静脉位置无误后，缓缓后撤输送鞘直到弹开、释放。（6）IVC造影复查：滤器置入后，行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜程度、滤器顶点与肾静脉之间的距离。对于可取出滤器应仔细观察分析滤器取出钩与IVC壁的距离，以距离5mm较为理想，提示取出成功率高。3、IVCF取出步骤（1）确定滤器取出途径：可取出滤器需根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。（2）IVC造影：临时性或可,二、IVCF置入和取出的方法,取出
11、滤器在取出前需行下肢静脉和IVC超声或造影，评估滤器取出的风险，如下肢静脉和或IVC内仍有较多游离血栓，对临时性滤器而言可适当延长滤器置入时间，也可考虑替换成可取出滤器或永久性滤器；对可取出滤器，则可考虑放弃取出，使之成为永久性滤器。（3）取出滤器:对于临时滤器，直接将与滤器相连留置管拉出体外即可，对于可取出滤器需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶圈套器取出。（4）检查滤器：观察滤器是否完整、有无断折；滤器内的血栓量及性质，必要时留取标,二、IVCF置入和取出的方法,本送病理检查。（5）IVC造影：取出滤器后血管造影复查观察IVC管壁是否光滑、血流是否通畅、对比剂有无滞留，评诂IVC壁有无
12、损伤。（三）注意事项：1、在选择滤器时应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而引起IVC阻塞的概率。2、可取出滤器取出前行超声或造影检查如果发现IVC内仍有较多的新鲜血栓，则应放弃滤器取出,二、IVCF置入和取出的方法,的计划，以避免取出过程中发生致命性肺栓塞。3、可取出滤器置入时间如超过规定期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖IVCF的亲生内皮而导致IVC内膜的损伤。4、可取出滤器的取出钩如嵌顿在IVC内膜内，取出滤器非常困难。术前造影评诂尤为重要，必要时可作多角度IVC造影。5、任何情况下均不能强行拽出滤器，以避免IVC管壁撕裂伤引起大出血。,二、IVCF置入和取出的
13、方法,四、术后处理 1、IVCF置入后宜进行抗凝、溶栓、机械清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面可以防止或减少IVC阻塞的发生。2、对已经发生肺动脉栓塞的患者，在置入IVCF后，应对肺动脉栓塞进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。3、对于永久性滤器置入（含可取出滤器未取,二、IVCF置入和取出的方法,出）者，若无抗凝禁忌，推荐长期口服抗并、凝剂如华法林，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使PT的INR值维持在2.0-3.0。4、分别在滤器置入术后1、3、6个月各随访1次，摄腹部平片，并在滤器置入后6个月作顺流IVC造影和（或）
14、超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及IVC血流状况。,三、并发症及其防治,1、IVC阻塞 常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，也可能 为滤器引发的IVC血栓形成、血液回流受阻，临床表现为IVC阻塞综合征。对于高凝状态患，滤器置入后需加强抗凝。对有症状的IVC阻塞的处理方法同下肢DVT介入治疗。2、肺动脉栓塞再发生 肺动脉栓塞再发生可以发生在滤器置入后的任何时间，大多数情况是由于患者高凝状态持续存在、滤,三、并发症及其防治,器顶部血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。坚持抗凝可能会避免或减少肺栓塞的再发生。肺动脉栓塞再发的处理方法同肺动脉栓塞的治疗。3、滤器移位 滤
15、器向下移位大多无临床意义。移位到髂静脉或误放入髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉的阻塞。滤器称位到右心时，可引起严重心率失常。熟悉各种滤器的性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器移,三、并发症及其防治,位的发生。发生可引起临床症状的滤器移位时，可采用介入方法将滤器取出或重新调整位置，如无效则需外科取出。4、滤器断折 滤器断折较少见。若滤器断折后不会引起构件脱落与游走、滤器位置稳定不会出现刺破血管等其他并发症，可在规范化抗凝前提下严密定期观察，否则应设法介入或外科手术取出滤器。5、滤器支脚穿透血管壁,三、并发症及其防治,这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性IVC穿孔，一般不会引起大出血，堂上常无需处理。
16、伴有腹膜后出血时，可视出血程度分别给予保守或外科手术治疗；如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时，通常需外科手术治疗。,四、疗效评价,评价IVCF效果的指标是肺动脉栓塞的发生率。一般认为，置入IVCF后肺动脉栓塞的发生率为2%-5%。因大多数滤器置入后的肺动脉栓塞没有症状且较难诊断。所以，滤器置入后肺动脉栓塞的发生率实际上高于此值。Decousus等对400例深静脉血栓形成患者分别置换（200例）和不置换（200列），同时进行搞凝治疗的前瞻性、随机化研究（PREPIC）的结果表明，在12天的随访中，不置放滤器组比放滤器组肺,四、疗效评价,动脉栓塞的发生率高4倍（不放滤器组为4.8%，放滤器组为1.1%
17、）。如果仅比较入组时已有肺动脉栓塞的患者，两者之间差距更加明显（不放滤器组为8.6%放置组1.1%）。但是两者死亡率无明显差异。另外在2年的随访中发现，两组患者肺动脉栓塞的发生率也无统计学意义。但一组随访8年的研究表明，置入滤器组有症状肺动脉栓塞的发生率较不置入滤器组明显降低（放滤器组6.2%不放滤器组15.1，P=0.0008）。尽管IVCF置入的适应症至今仍有争议，但滤器,四、疗效评价,可降低肺动脉栓塞的发生率已得到公认。推荐尽量使用临时性滤器或可取出滤器以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症。应根据不同情况和目的合理选择使用滤器。,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使
18、用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近
19、百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通
20、通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业
21、文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了
22、人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A
23、,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民
24、到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()
25、A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
