临床流行病（一）临床流行病学课件.ppt

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1、流行病学Epidemiology,教师:金辉,2,背景,问 题?现代医学的领域临床与流行病学的关系,3,基础医学医学 临床医学 临床流行病学 预防医学 流行病学,4,几个概念的演变：流行fashion与流行学流行病 epidemic流行病学 epidemiology,第一章 概 述,5,流行病学定义：流行病学是研究疾病及健康有关状态在人群中发生发展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。,6,临床流行病学（clinical epidemiology）是一门将流行病学原理和方法应用于临床诊断、治疗、预后判断、医学决策及临床医学研究等方面的方法学。

2、设计（Design）测量（Measurement）DME 评价（Evaluation）,7,流行病学研究特征：1、群体观点 一切研究从人群出发 2、社会医学和生态学的观点 人类疾病是环境与体内遗传相互作用的结果 3、分析比较观点 设立对照，通过分析比较，发现差异，找出规律；4、概率论观点 人：生物性和社会性 5、多病因：生物性、自然与社会环境、心理、行为因素等,8,流行病学研究方法 1、观察法 描述性：横断面研究、纵向研究、生态学研究、个案调查、病例报告、爆发调查等 分析性：病例对照研究、队列研究 2、实验法 人群干预试验、临床试验、准试验等 3、理论与方法研究 理论流行病学、分析方法及软件包

3、研究 4、疾病预后评价 5、诊断方法评价 6、卫生经济评价,9,临床流行病学的产生与发展1.国际临床流行病学网络的建立和发展 1938年，美国耶鲁大学Prof.John Paul首先提出 70年代后期至80年代初期，建立现代临床流行病学（是流行病学、医学统计学与临床医学的有机结合）1982年，建立国际临床流行病学网络（INCLEN）组织：国际临床流行病学资源和培训中心（CERTC）临床流行病学单位（CEU）,10,2.我国临床流行病学的建立和发展1980年起开始引进临床流行病学学科1982年派员到CERTC接受培训，并在上海医科大学和华西医科大学建立CEU同期，13所部属院校接受世界银行教育贷

4、款，开展DME项目 1989年召开首届临床流行病学/DME学术会议 1996年两所大学的CEU升格为R-CERTC，并在另四所大学建立了CEU,11,发展临床流行病学的意义反映医学模式的转变反映临床医学研究对象的转变使临床医学从经验医学走向循证医学,12,六、DME与临床流行病学（一）设计（design)1.科研目的和科研假设的确定 2.科研设计方案的确立 3.研究对象的选择 4.研究对象的分组 5.研究指标的确定 6.资料收集和数据处理的方法 7.研究质量的控制,13,（二）测量（measurement)用定量的方法来衡量和比较各种临床现象。如：疾病发生的频数；疾病的后果；症状和体征；各种实

5、验室指标的测量；疾病造成的体力和精神上的影响；预后估计；卫生经济学的成本效益分析等。,14,（三）评价（evaluation)评价就是运用科学方法制定出某些规则，运用这些规则来评价各种临床数据、实验室数据、各种临床研究的结论等，以检验其真实性和实用性。如：如何评价有关介绍新的诊断试验的文章？如何评价有关病因和发病因素方面的文献？如何评价预防和防治措施的效果？如何评价有关预后估计的文章？,15,七、循证医学（evidence-based medicine,EBM)（一）循证医学的基本概念 指临床医生对病人的诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上，而这种科学证据也应是当前

6、最佳的证据。循证医学的实践应包括三个组成部分：病人 医生 发掘和掌握当前研究的最佳证据,16,临床工作者（求新寻证）（生病就医）最佳证据（科学决策）病人 最佳诊疗效果循证医学实践示意图,17,第二章 疾病的群体现象及其测量指标 疾病的个体现象，即临床表现 疾病的群体现象，即疾病的分布（distribution of disease）指疾病在不同的人群、时间及地区中的发生状况，又称疾病的三间分布。,18,一、常用疾病频率测量指标（一）发病指标发病率（incidence rate）罹患率（attack rate）续发率（secondary attack rate）,19,发病率定义：应用：1）描述

7、疾病分布及发病危险性 2）探讨发病因素，提出病因假设 3）评价防制措施效果注意事项：1）分子必须是新病例 2）分子分母必须来自同一群体 3）对分母的要求 4）不要与构成比混淆使用 5）罹患率实质是短期内的发病率,20,续发率定义：应用：1）描述传染病的传染力 2）探讨影响传染力的流行因素 3）预测传染病的流行速度、趋势注意事项：1）正确判断确定续发病例的“代”（最短潜伏期与最长潜伏期之间）2）原发病例不能计入分子分母 3）是一种特殊意义的发病率,21,临床流行病学,（二）死亡指标死亡率（mortality rate）病死率（fatality rate）生存率（survival rate）累积死

8、亡率（cumulative mortality rate）超额死亡率（excess mortality rate）,22,临床流行病学,死亡率定义：应用：1）衡量人群死亡危险性大小 2）对病死率高的疾病，死亡率可代 替发病率来研究病因 3）评价防治措施效果注意事项：1）分子分母为同一群体 2）粗死亡率不能进行直接比较 3）可计算各种死亡专率,23,临床流行病学,病死率定义：应用：1）衡量不同病种的危害性大小 2）综合评价诊断和治疗水平注意事项：不同来源的病死率不能直接比较,24,临床流行病学,生存率定义：1）随访满n年的病例中尚存活着的比例（直接法）2）随访满n年的病例中仍可再存活一年的比例（

9、寿命表法）应用：1）反映疾病的危害程度 2）综合评价诊断水平和治疗措施效果 3）常用于描述持续一定时间后转归为死亡的疾病的死亡规律注意事项：必须随访,25,临床流行病学,（三）疾病负担指标患病率（prevalence rate）感染率（infection rate）病残率（disability rate）潜在减寿年数（potential years of life lost）伤残调整寿命年（disability adjusted life year）,26,临床流行病学,患病率定义：流行率应用：1）描述病程较长的疾病的分布 2）研究流行因素和预后因素 3）评价医疗质量，分配医疗卫生资源注意事项

10、：1）患病率可分时点患病率和期间患病率 2）患病率受发病率、病程、诊断及治疗水 平的影响 3）感染率和病残率实质均为患病率,27,发病率和患病率的关系(Baker 1998),28,临床流行病学,发病率与患病率的比较计算：分子与分母意义：应用：获得：关系：例如:平均观察总人数为100人。1999.1.1 1999.12.31,29,临床流行病学,潜在减寿年数定义：应用：1）衡量不同疾病死亡造成的寿命损失大小 2）用于分析人群中疾病负担大小 3）评价预防措施效果 4）用于卫生政策、卫生经济学评价 5）估计人群早卒的各种死因的相对重要性注意事项：1）期望寿命估计一定要准确 2）死亡年龄和死亡人数的

11、关系 3）并不能全面反映社会和家庭的疾病负担,30,临床流行病学,伤残调整寿命年定义：应用：1）综合性定量描述死亡和疾病对健 康寿命损失的大小 2）分析不同地区主要的卫生问题注意事项：1）期望寿命估计要准确 2）年龄与人数的关系,31,例:,方案I：加强公路巡逻的计划，每年保护2条生命年（意外死亡减少2人），所花的代价是200 000美元，平均保护1条生命的代价是100 000美元。方案II：加强特种救护车的计划，用以救护因冠心病昏到在路上或因以外事故受伤的人。每年救活4人，成本是240 000美元，平均保护1条生命的代价是60 000美元。,32,方案I：公路巡逻所保护的每条生命平均再活40

12、年；方案II：特种救护车保护的每条生命年平均再活6年。,33,如用质量调整生命年，由于加强公路巡逻而不丧失于交通事故的人具有正常的生病率，他的平均生命质量等于完全健康的人95%；而特种救护车治愈的病人由于疼痛与行动受限，其平均生命质量为完全健康人的65%，则：200 000/2400.95=2 362（美元/质量调整生命年）特种救护车：240 000/460.65=15 385（美元/质量调整生命年）,34,临床流行病学,二、疾病的群体现象（三间分布）（一）流行强度散发（sporadic）爆发（outbreak）流行（epidemic）大流行（pandemic）,35,疾病的个体现象，即临床表

13、现 疾病的群体现象，即疾病的分布（distribution of disease）指疾病在不同人群、不同时间及不同地区中的发生频率及分布状况，又简称为疾病的三间分布。,36,临床流行病学,（二）人群分布年龄（横断面分析，出生队列分析）性别职业民族和种族其它（行为、家庭、流动人口等）,37,图1 19141950年男性肺癌年龄死亡专率,38,图2 18501890年间出生者男性肺癌队列死亡率,39,临床流行病学,（三）时间分布短期波动（rapid fluctuation）季节性（seasonal variation）周期性（cyclic change）长期趋势（secular trend）,40

14、,临床流行病学,（四）地区分布在不同国家间的分布在同一国家不同地区的分布城乡分布地区聚集性地方性疾病,41,临床流行病学,（五）三间分布的综合描述 移民流行病学 第一代移民 原居住地居民 现居住地居民 第二代移民,42,临床流行病学,三、医学研究重点的确定（一）确定重点疾病 原则：发病频率高 疾病负担重 社会影响大,43,临床流行病学,（二）确定高危人群 高危人群即发生某种疾病的危险性较高的人群。确定方法：根据疾病的人群分布 根据危险因素的分布,44,临床流行病学,第三章 病因论与病因推断一、病因概念 广义地说，病因泛指一切与疾病的发生和发展有关的因素。研究疾病病因 的科学即病因学（etiol

15、ogy）。危险因素（risk factor）,45,临床流行病学,疾病发生的三要素：致病因子（agent）宿主（host）环境（environment）,46,临床流行病学,二、病因论（模式）（一）单病因论如：致病微生物 感染 高温 烫伤 生物医学模式 毒物 中毒,47,临床流行病学,（二）多病因论 一种疾病的发生是由多种致病因素综合作用的结果。A H 流行病学三角 E 轮状模式,48,临床流行病学,（三）因果联接方式单因单果单因多果多因单果多因多果病因链,49,临床流行病学,三、病因研究思路及方法（一）基本思路1.病因构想2.描述疾病分布，提出病因假设3.验证病因假设4.综合判断，导出结论,

16、50,临床流行病学,（二）基本步骤疾病与可疑因素存在统计学联系是否因偏倚所致 No是否因混杂所致 No是否由机遇所致 No是否因果关系 Yes多病因间是否存在交互效应 Adjust精确的因果关系估计,51,临床流行病学,（三）研究方法 方 法 性质 可行性 可靠性描述性研究 个案或病例报告 前瞻/回顾+/-历史资料研究 回顾性+横断面研究 断面+随访观察 前瞻性+分析性研究 病例对照研究 回顾性+队列研究 前瞻性+实验性研究 非同期对照试验 前瞻性+同期对照研究 前瞻性+同期随机对照试验 前瞻性+,52,临床流行病学,四、因果假设推断方法（一）假设演绎法,53,临床流行病学,（二）Mill准则

17、1、求同法：2、求异法：3、共变法：4、排除法：,54,临床流行病学,（三）类比推理法 某病因未明疾病的分布特征若与另一病因已明疾病的分布特征相似，则二者可能有共同的致病因子。,55,临床流行病学,五、因果联系的判断（一）联系的种类1、统计学联系 2、虚假联系（人为联系）3、间接联系（混杂因素作用）4、因果联系,56,临床流行病学,（二）因果联系判断标准1、时间顺序 5、可重复性 2、联系强度 6、联系的合理性3、剂量反应关系 7、可逆转性4、分布的一致性（终止效应）,57,临床流行病学,六、如何评价病因学研究方面的文献（包括治疗措施副作用研究）1.是否采用了论证强度高的研究设计方法？2.试验

18、组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？3.观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？4.因果效应在时间上的先后顺序是否确切？5.因果相关性强度如何？6.是否存在剂量-效应关系？7.结果是否符合流行病学的规律？8.病因致病效应的生物学依据是否充分？9.所论证的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？,58,表1美国华盛顿地区15种主要死因性比例（男性死亡率女性死亡率）,59,表2 美国各种族婴儿死亡率,60,表3 各族人群HBV感染率,61,表4 19701972年英格兰和威尔士地区1564岁男性和婴儿死亡率,62,表5 波士顿始终工作于某职业类别膀胱癌患者的观察数和期望数,63,表6 美国15岁以上成人艾滋病病例分类,64,表7 日本人、在美国的日本移民、美国白人一些死因的标化死亡率比（19591962）,65,图1 某单位食物中毒的时间分布,66,图2 乙型副伤寒水型爆发病曲线（3日计）,67,图3 阴囊皮炎逐月发病与各种水溶性维生素供给量的关系,68,图4 我国克山病地区分布图,