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1、,乳牙牙髓病及根尖周病的诊治 Diagnosis and Treatment of Pulpitis and Apical Periodontitis in Primary Teeth,北京大学口腔医院儿童口腔科 陈洁,Diagram,内 容,内容,2023/3/17,乳牙的解剖和组织学特点,水平多层层次结构,硬组织特点,牙本质小管粗大,解剖和组织学特点,乳牙硬组织特点,解剖和组织学特点,牙髓易受外界细菌侵犯,闭锁性牙髓炎多见,乳牙的髓腔特点,髓腔形态与牙冠近似髓腔大，髓室顶和髓室底距离较大髓角突出：乳磨牙近中颊髓角,解剖和组织学特点,乳牙的髓底特点,髓底副根管和副孔多 髓室底薄,感染易侵犯根
2、分歧,乳牙根尖炎时可为活髓,解剖和组织学特点,乳牙牙根形态,解剖和组织学特点,根管壁薄，牙根呈带状根尖孔较大牙根弯曲，根尖弯曲,根管数目,乳前牙：,解剖和组织学特点,上乳磨牙：,下第一乳磨牙：,二根 2、3、4根管,下第二乳磨牙：,二根 3、4根管,单根 单根管,三根 3根管,根管数目,乳前牙,解剖和组织学特点,单根 单根管,根管数目,上颌乳磨牙,解剖和组织学特点,三根 3根管,根管数目,下第一乳磨牙：二根,2、3、4根管,解剖和组织学特点,根管数目,下第二乳磨牙：二根,3、4根管,解剖和组织学特点,牙髓组织特点,神经分布稀疏，冠髓中多为无髓鞘神经纤维。,牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细。,牙髓
3、组织成分随牙根的生理性吸收而发生变化,乳牙牙根吸收时牙髓的改变,根吸收初期：牙髓基本正常,根吸收1/4：吸收处纤维组织增加 造牙本质细胞排列混乱 细胞扁平化,根吸收1/2：吸收处牙髓细胞减少，纤维增加 造牙本质细胞变性、消失 髓腔内壁牙本质有吸收窝,乳牙牙根吸收时牙髓的改变,根吸收3/4：牙髓细胞减少，造牙本质细胞广泛萎缩消失 纤维细胞增加，毛细血管增加 神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收,乳牙脱落时：残存牙髓失去正常组织形态 无正常牙髓细胞 牙髓肉芽形变 牙冠的牙本质发生内吸收,乳牙根尖周组织特点,牙槽骨骨质疏松 代谢活跃,对治疗反应良好,根尖牙周膜宽 纤维组织疏松,根尖炎易从牙周膜扩散龈沟袋排
4、脓引流,19,乳牙的稳定期,乳牙根完全形成到根开始吸收之间,乳中切牙：乳侧切牙：乳尖牙：第一乳磨牙：第二乳磨牙：,2-4岁,2-5岁,4-7岁,3-8岁,3-8岁,乳牙的解剖和组织学特点,小结,1、硬组织特点2、髓腔特点3、髓底特点4、牙根形态5、根管数目6、牙髓组织特点7、乳牙牙根吸收时牙髓的改变8、根尖牙周组织特点,2023/3/17,乳牙牙髓状态的判断,乳牙牙髓病的特点,乳牙根尖周病的特点,乳牙牙髓状态的判断,主诉和病史,临床检查,X-线检查,治疗性诊断,主诉和病史,乳牙牙髓状态的判断,激惹痛和自发痛,无疼痛史,主诉和病史,乳牙牙髓状态的判断,激惹痛,激惹痛,温度刺激化学刺激机械刺激,主
5、诉和病史,乳牙牙髓状态的判断,激惹痛,疼痛减轻或消失,牙髓可逆状态,温度刺激化学刺激机械刺激,乳牙牙髓状态的判断,自发痛,自发痛,龈乳头炎,主诉和病史,牙髓严重损害,乳牙牙髓状态的判断,检查龋坏深度,松动度,叩诊,临床检查,乳牙牙髓状态的判断,牙髓活力测验,软组织及瘘管,临床检查,乳牙牙髓状态的判断,龋损的深度根管钙化及内吸收牙根吸收根周状况恒牙胚牙囊骨壁恒牙胚状况,X-线检查,乳牙牙髓状态的判断,直接评估牙髓状态,治疗性诊断,出血的色、量、能否止血,乳牙牙髓炎的特点 Pulpitis,乳牙牙髓炎的特点 Pulpitis,疼痛史不能作为诊断标准,自发痛阵发痛等急性症状,牙髓有广泛的炎症,无自发
6、痛 牙髓无感染,X线片上无病变,牙髓炎多为慢性过程急性症状-常为慢性炎症急性发作,乳牙牙髓炎的特点 Pulpitis,5岁 男 54慢性牙髓炎 无疼痛史 根尖无病变,乳牙根尖周炎的特点 Apical Periodontitis,活髓,乳牙根尖周炎的特点 Apical Periodontitis,常无症状 脓肿和瘘管-诊断依据,1,2,3,根尖周阴影-诊断依据,乳牙根尖周炎的特点 Apical Periodontitis,侵犯恒牙胚,5,6,4,根吸收,感染扩展迅速,女 4岁 左下D无自发痛，食物嵌塞检查：无松动 叩（+）颊侧粘膜充血,小结,1、乳牙牙髓状态的判断,2、乳牙牙髓病的特点,3、乳牙
7、根尖周病的特点,2023/3/17,乳牙牙髓病及根尖周病的治疗,保髓治疗,直接盖髓术 direct pulp capping therapy,乳牙牙髓切断术 pulpotomy in primary teeth,护髓垫底 protective base,间接牙髓治疗 indirect pulp therapy,乳牙牙髓病及根尖周病的治疗,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,去髓治疗,深龋窝洞预备后，在髓角和轴壁使用垫底材料，封闭牙本质小管，在充填体和牙齿间形成一个屏障。,概念,治疗,护髓垫底 protective base,护髓垫底 Prot
8、ective Base,玻璃离子水门汀树脂水门汀牙本质粘接剂,材料,护髓垫底 Protective Base,治疗,概念,IPT是指深龋近髓患牙，为避免露髓，保留近髓处部分龋坏牙本质，局部放氢氧化钙，抑制龋病进展，促进龋坏牙本质再矿化及第三期牙本质形成，达到保护牙髓活力的目的。,间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy,治疗,适应证,深龋近髓没有不可逆性牙髓炎的症状及体征,治疗,间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy,治疗步骤及要点,1、局部麻醉,2、上橡皮障,5、氢氧化钙盖髓,6、玻璃离子垫底,7、常规充填,3、彻底去除釉牙本质交界处及窝洞侧壁腐质,4、用低
9、速球钻去洞底腐质，保留近髓处龋坏牙本质,治疗,治疗难点,近髓处龋坏牙本质保留多少？,一旦去除，就露髓,2、重质地 轻颜色,4、化学去腐 Carisolv凝胶,1、临床经验,间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy,治疗,3、去腐：大球钻,争议,是否二次去腐,间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy,治疗,适应证,备洞意外露髓的健康牙髓,露髓孔直径小于1mm，未被污染,外伤露髓,治疗,直接盖髓术 Direct Pulp Capping Therapy,禁忌症,龋源性露髓的乳牙,治疗,直接盖髓术 Direct Pulp Capping Therapy,治疗步骤,4、
10、露髓孔处置盖髓剂，不要施压,1、局部麻醉,2、上橡皮障,3、牙髓暴露后用无菌器械，活切包,5、置垫底材料,6、常规充填或预成冠修复,7、定期复查，有症状及时复诊,治疗,直接盖髓术 Direct Pulp Capping Therapy,定义,在局麻下去除冠部感染的牙髓组织，保留根部健康牙髓的一种活髓保存方法。,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,适应证,1、乳牙深龋露髓2、乳牙外伤露髓3、乳牙部分冠髓炎,炎症局限 在冠髓,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,牙髓弥散性感染,根尖周炎,牙根生理性吸收超过根长的1/2,
11、治疗,禁忌证,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,牙髓状况判断,病史,临床检查,X线检查,揭髓顶后冠髓状况,切冠髓断后根髓状况,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,理想盖髓的药物,抗菌性,对牙髓和周围组织结构无害,促进根髓恢复,不影响牙根的生理性吸收,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,牙髓切断术药物,甲醛甲酚（FC）戊二醛（GA）氢氧化钙（CH）硫酸铁（FS）,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,60,1930年Sweet首次发表了mult
12、iple-visit formocresol technique1962年Doyle发表了two-visit formocresol technique 1965年Spedding在动物身上首先应用了5 min formocresol protocol1968年Redig把5 min formocresol protocol 用于临床1970年Staffon&Han，1971年Loos&Han发表了稀释FC（1:5）在动物牙髓切断术实验中成功的报告1975年Morawa et al把这种方法应用于临床,FC 牙髓切断术 Formocresol Pulpotomy,治疗,杀菌，渗透作用,治疗,F
13、C 牙髓切断术 Formocresol Pulpotomy,牙髓木乃伊化,牙髓固定,62,FC Pulpotomy组织学变化,术后三天内与FC接触的牙髓被固定嗜酸性变进而纤维化三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化,治疗,牙髓固定-可逆未固定的根髓出现肉芽组织性变，根内外吸收对组织的作用无自限性，刺激根尖安全性：有潜在的免疫原性和致突变性,治疗,FC 牙髓切断术 Formocresol Pulpotomy,作用温和，潜在的低毒性固定不可逆不能透过根尖孔，刺激性小组织深层作用不足稳定性差，保存困难,治疗,戊二醛牙髓切断术 Glutaraldehyde Pulpotomy,治疗,氢氧化钙活髓切断术 Vita
14、l Pulpotomy using Calcium Hydroxide,中和酸性产物,良好的生物相溶性-对机体和牙髓组织无刺激性,有抗菌、灭活内毒素,诱导硬组织形成 利于组织矿化,提供碱性环境,氢氧化钙活髓切断术 Vital Pulpotomy using Calcium Hydroxide,治疗,对组织无刺激杀菌作用吸收渗出物：干燥创面 抑制肉芽组织生长 促进愈合,纯氢氧化钙强碱性-导致牙髓组织弥漫性炎症 发生内吸收,碘仿,氢氧化钙活髓切断术后的组织学变化,凝固性坏死层炎症浸润带生活牙髓,治疗,活髓切断术,氢氧化钙活髓切断术 Vital Pulpotomy using Calcium Hyd
15、roxide,止血剂：与血液接触后形成复合体膜，机械 的封闭被切割的血管无杀菌作用：适用可复性牙髓炎无致癌性 有细胞毒性 很低的致突变性,治疗,硫酸铁牙髓切断术 Ferric Sulfate Pulpotomy,其它,MTA,非药物治疗的冠髓切断术：激光,治疗,牙髓切断术药物,操作步骤,局麻上橡皮障去腐换手套、换清洁钻针开活切包揭净髓顶,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,用锐利挖匙或球钻去净冠髓生理盐水冲洗、止血牙髓断面处理：FC或GA放置牙髓断面1分钟硫酸铁放置10-15秒Ca(OH)2 MTA 直接放置,11,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotom
16、y in Primary Teeth,操作步骤,ZoE+GIC垫底，充填拍片,11,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,操作步骤要点,11,局麻，上橡皮障，去腐，换手套，换清洁钻针，开活切包,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,揭净髓顶,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,以锐利挖匙或球钻去除冠髓，生理盐水冲洗、止血,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,根髓断面处理或放根管口处放盖髓剂,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in P
17、rimary Teeth,ZoE+GIC垫底,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,严密充填或冠修复，拍X片,治疗,乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth,冠髓切断术操作要点及注意事项,无痛操作无菌操作髓室顶要揭干净，用探针检查不勾探针减少对牙髓刺激，创面的充分止血，去净碎屑牙髓残片盖髓剂置于根管口处，不放髓底上，忌加压药浴时切忌棉球过饱和充填密和,治疗,冠髓切断术的优点,较根管治疗的操作时间短费用低保留了生活的根髓,有利于年轻乳牙牙根继续形成利于乳牙行使功能和正常替换,治疗,冠髓切断术的难点,适应证的掌握单次操作时间长技术要
18、求高,治疗,乳牙牙髓切断术后可能出现的问题,疼痛肿胀瘘管牙根吸收,治疗,牙髓切断术治疗失败原因分析,适应症的掌握：3月左右出现症状无菌操作根髓断面：出血是重要指征充填体的微渗漏：治疗远期失败,治疗,乳牙牙髓病及根尖周病的治疗,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,定义,通过根管预备和药物消毒，去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病变或达到促进根尖周愈合的方法。,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,适应证,各型急、慢性牙髓炎牙髓坏死急、慢性根尖周炎,乳
19、牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,牙冠严重破坏，无法修复髓底较大的穿孔根吸收超过根长三分之一根尖周广泛的病变或病变波及恒牙胚根管弯曲不通根方有牙源性囊肿和滤泡囊肿,禁忌症,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,4岁 男 全麻,具有同乳牙牙根一样的吸收速率对根尖组织和恒牙胚无害抗菌充填容易,理想的乳牙根充材料,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,粘附于管壁、不收缩必要时容易取出X线阻射不使牙齿着色,乳牙根管治疗术 Root Canal Ther
20、apy in Primary Teeth,理想的乳牙根充材料,氧化锌丁香油糊剂 ZOE zinc oxide-eugenol碘仿糊剂 iodoform氢氧化钙 Calcium Hydroxide agents,常用的乳牙根充材料,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,美国使用广泛欠填:可以接受超充：根充反应吸收速率与牙根吸收速率有差异,氧化锌丁香油糊剂 ZOE zinc oxide-eugenol,常用的乳牙根充材料,治疗,会在根管内吸收 吸收快对替换恒牙没有不良作用,碘仿糊剂 iodoform,Kri糊剂：,碘仿 樟脑油 对氯酚 薄荷脑,治疗
21、,常用的乳牙根充材料,氢氧化钙 Calcium Hydroxide agents,氢氧化钙碘仿混合物,Vitapex Endoflas,治疗,常用的乳牙根充材料,易于使用吸收速率比牙根 略快对恒牙没有明显的毒性X线阻射,氢氧化钙糊剂 Calcium Hydroxide agents,治疗,常用的乳牙根充材料,操作步骤,术前X线片,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,牙髓摘除,局部麻醉,多聚甲醛 金属砷,三氧化二砷,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,操作步骤,根管预备,乳牙根管治疗术 Roo
22、t Canal Therapy in Primary Teeth,操作步骤,根管预备,锉15号到30/35号根管消毒剂,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,操作步骤,机械+化学预备,确定工作长度：X线片加手感,根管预备,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,操作步骤,操作步骤,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,根管充填,垫底充填或预成冠修复,操作步骤,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,注
23、意事项,根管治疗应在牙根稳定期。牙根吸收1/2以上或距脱 落时间在1年以内者，不宜作根管治疗。乳牙禁忌用三氧化二砷消毒根管不宜使用刺激性强的药物，特别是根吸收时。,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,注意事项,乳牙根端有恒牙胚，根管预备时严禁超出根尖孔。乳磨牙为扁根，避免过度切割根分歧附近牙本质，形 成带状侧穿。乳磨牙根管弯曲，呈抱球状，根管预备避免器械折断。,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,根管充填材料能与乳牙根同步吸收，不使用牙胶尖乳牙禁用塑化治疗局麻医嘱,乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth,注意事项,乳牙牙髓病及根尖周病的治疗,小结,1、护髓垫底2、间接牙髓治疗 3、直接盖髓术 4、乳牙牙髓切断术5、乳牙根管治疗术,2023/3/17,谢谢！,
