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1、赵晓菁上海仁济医院胸外科上海交通大学,肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会,.,肺癌根治手术的原则,解剖性的肺叶、肺段切除：肺门或肺段结构逐一游离后离断和缝合系统性淋巴结清扫（系统淋巴结采样?)单纯楔形切除？,个人愈3000例VATS肺叶、肺段切除手术（包括袖形）,胸腔镜肺癌手术个人历程,2007 肺叶切除2008 肺段切除2009 达芬奇肺叶切除2009 肺动脉成形术2010 双侧肺段切除 2010 双侧肺叶联合肺段切除2011 肺叶袖形切除2014 3D 胸腔镜肺叶、肺段切除2014 单孔胸腔镜肺叶、肺段切除2014 达芬奇肺段切除,肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会,常规手术 胸腔镜手
2、术（习惯和视角）？解剖模式？操作孔的确定？淋巴结的处理？何为精准？如何安全高效完成手术？,一.如 何 转 化,.,循序渐进 缩小切口 Muscle-sparing小切口（15cm）胸腔镜辅助小切口(68cm)全胸腔镜(23cm)难易度 全胸腔镜相对手术时间长(早期），手术时间更短（成熟期）胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难？但优良的术野照明及放大效果是其优势所在,解剖器械（习惯）的改变,使用器械触碰组织（避免手指的触碰）肿瘤外科的需要（无瘤）腔镜的需要（无法用 手触碰）尽量使用电刀等类似器械解剖 肿瘤外科的需要（无瘤）腔镜的需要（术野的清晰）,常规开胸与胸腔镜手术手术视角不同,二.解剖模式,.,
3、常规开胸肺叶切除流程,1.肺门前方肺静脉2.经叶间裂肺动脉分支“交叉”处理叶间裂和肺动脉分支3.支气管,胸腔镜肺叶切除流程,常规开胸模式序贯解剖法（单向式）混合式,上肺静脉上叶属支肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段支叶间裂,右上叶,上肺静脉肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段、舌段支叶间裂,左上叶,上肺静脉中叶属支中叶支气管肺动脉中叶分支叶间裂,右中叶,下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂,右下叶,下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂,左下叶,三.胸腔镜肺叶切除术的切口选择,.,单孔 胸腔镜与器械同一孔进出，团队合作要求高，手术时间长？特殊相应 器械（经胸 or 经剑突下）单操作孔法（实际上两孔
4、）1孔胸腔镜；2孔主操作孔，多个器械进出；有时1孔-2孔互换，特殊相应器械三孔法“上上下下”；1孔胸腔镜；2孔副操作孔，不可避免地2个器械进出；3孔主操作孔，2个器械进出；有时1孔-2孔-3孔互换四孔法“上上下下”；1孔胸腔镜；2,3孔副操作孔，可单个器 械进出；4孔主操作孔，1或2个器械进出；复杂手术,切口的选择（早期个人经验）,右三左四,.,胸腔镜入口,30度镜 第6、7或8肋间腋前、中线,第一操作孔,第7、8或9肋间腋后线 置入肺钳牵拉肺组织以暴露肺门，切除上中叶时也 经此置入自动切割闭合器,第二操作孔,第或肋间腋后线附近 主刀置入相应合适器械配合主操作口的器械的操作，可使主刀在胸腔镜下
5、的操作类似常规开胸手术的双 手操作,主操作孔,第35肋间腋前线为中心，约2cm，以正对肺门结构为原则,达芬奇机器人肺癌手术优势,稳定视频七级自由度3D优良人体工学,Ballantyne GH.Surg Endos 2002;16:1389-1402降低胸壁创伤!,Robotic LobectomyPosition,Robotic LobectomyPosition,Comparison of 3 or more ports,Huge Arms3 or more ports3 ports lung clamps、stapler or suction with arms through one p
6、ort5 or 6 ports much more easier insertion of lung clamps,staple or suction4 ports(personal experience)easier insertion of lung clamps,staple or suction,Robotic LobectomyPorts placement(1),City of Hope Medical Center and Beckman Research Institute,Duarte,California,Robotic LobectomyPorts placement(2
7、),Thoracic Service,Department of Surgery,Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,New York,Personal Experience(4 Ports),The Selection of Endowrist（personal experience）,Left Armcardiere clampRight Armcardiere clamp、harmonicDecreasing the times&types of Endowrist Shorten Operative time Decreasing econom
8、ic cost,Robot vs VATS LobectomyPosition&Ports Placement,Huge RobotHuge ArmsMultiple joints difficult position,time-consuming,Robot vs VATS LobectomyAnatomic Dissection(personal experience),3D view for operator,2D for assistant；Abundant experience on VATS lobectomy；Unconvenient without stapler;Less o
9、r more reliant on assistants?,Robot vs VATS LobectomyAnatomic Dissection(personal experience),The lack of appropriate lung clampAdd cost in Shanghai,China Cost in US:conventionrobotVATS Park BJ,Flores RM.Thorac Surg Clin.2008 Aug;18(3):297-300,vii,单孔胸腔镜肺癌手术,手术后疼痛更轻，但无循证依据切口少美容？团队协作要求高手术时间长？,单孔胸腔镜肺癌手
10、术,切口选择更谨慎 决定了肺门解剖和钉枪置放的难易和先后次序 腋前中线 上叶第4肋间；中叶第3肋间；下叶第5肋间解剖程序模式的改变 上中叶钉枪置放前下到后上，必须充分考虑 解剖结构处理的先后次序引流管置放位置欠佳 充分引流和细致观察,四.淋巴结的处理,.,肺部肿瘤根治手术“骨骼化”,纵隔结构“骨骼化”肺门结构“骨骼化”,骨骼化的风险,血管大出血气管支气管气道瘘食管食管瘘淋巴管乳糜胸神经声嘶、膈麻痹,the definition of complete resection for lymph nodes(IASLC,2005),at least 3 of#10,11,12At least 3 o
11、f mediastinal lymph nodes:a)RUL,RML#2,3,4,7b）RLL#4,7,8,9c）LUL#3A,5,7d）LLL#7,8,9Ramon Rami-Porta,et al.Lung Cancer 2005;49:25-33,非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）系统性淋巴结清扫:6组淋巴结3组肺内和肺门淋巴结、3组隆突下和其他纵隔淋巴结,系统性淋巴结清扫,将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除右侧#1、2、3、4、7、8、9、10、11、12(Naruke)#2、3A、3P、4、7、8、9、10、11、12(2009)左侧#4、5、6、7、8、9、10、1
12、1、12,精确分期,主张系统性淋巴结清扫的基石,.,Keep Balance外科医师的挑战,淋巴结清扫的注意要点或体会,推荐30度胸腔镜避免“盲区或死角”淋巴结钳完整牢固钳夹淋巴结及周围脂肪组织注重超声刀的使用避免淋巴结清扫时渗出血引起的术野不清个操作口易于由不同方向置入卵圆钳钳夹的“小方纱”、吸引器等推压上腔静脉、肺动脉和主支气管等结构暴露相应纵隔淋巴结，利于淋巴结的清扫肺门结构解剖“骨骼化”避免使用自动切割闭合器时将淋巴结“夹入”近心残端,始终将胸腔镜斜面正对解剖的结构,30度胸腔镜,.,顺着肺门结构肺静脉、肺动脉干主支气管,顺着纵隔结构隆突、上腔静脉食管、主动脉,“顺藤摸瓜”,五.精准肺
13、癌手术,术前诊断精准 影像学诊断病理化术前解剖定位精准 直接肺段切除或确切标记定位操作孔选择精准手术器械使用精准肺切除范围精准淋巴结处理精准,五.如何安全高效（行云流水）,.,影响手术进程的重要因素器械经小孔进出,一器多能 超声刀：具有止血功能的解剖剪、分离钳，同时侧向热损伤小；注意金属头的热效应，充分利用塑料垫片头的相对安全性 吸引器：吸引渗出和烟雾，清洁术野；推压组织，暴露解剖“一枪多根血管”1个血管钉处理同一平面的多根血管“一气呵成”解剖游离肺门、纵隔结构,胸腔镜的发展,3D类似达芬奇机器人，但目前佩戴眼镜适应性，能否裸眼3D？自洁功能、除雾功能可控转向减少盲区，掌控难度、维修成本自动控制的可能性自带操作通道的胸腔镜（单孔的未来？）,谢 谢！,艺术型人文型外科医师我们的共同目标,.,
