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1、肠外营养及相关问题,天津市第三中心医院齐玉梅,静脉营养发展史静脉高营养（intravenous hyperalimentation）营养支持（nutritional support）代谢支持（metabolic support）代谢调理（metabolic intervention）营养药理学（nutritional pharmacology）免疫营养学（immunological nutrition）营养治疗（nutritional therapy）,指为机体提供适量的营养底物,以维持细胞代谢的需要,而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要。Cerra(1988)“代谢支持”既能防止因底
2、物受限而影响器官的代谢和功能,又能避免因底物的供给量过多而增加器官的负荷,影响器官的代谢和功能。,代谢支持（metabolic support）,代谢调理（metabolic intervention）,指应用药物或生物制剂以降低代谢率或促进蛋白质合成调理机体的代谢。Show等（1989）由于应激,病人处于高分解代谢状态,虽按代谢支持的要求给予营养,但机体继续处于高分解状态,供给的营养底物不能维持机体代谢的需要。此时营养治疗的目的是调整机体内稳态。,营养药理学（nutritional pharmacology）营养免疫学（immunological nutrition）,通过特异性营养物质以药
3、理作用达到即可纠正 预防营养不良和失衡，又可通过提高机体免疫功能治疗特定疾病的目的。具有特殊免疫功能和药理作用的营养素目前公认的有：,谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维、维生素A、C、E、微量元素、类胡萝卜素、锌、硒、谷胱甘肽、脂肪酸和生长因子(生长因子制剂中应用最成功的是重组人生长激素)及生态免疫营养制剂等。,应用全肠外营养（TPN）的准则一 TPN作为常规治疗的一部分二 TPN对治疗有益三 应用TPN的价值不大四 TPN不宜应用（美国肠内、肠外营养学会 ASPEN，1986）,患者不能从胃肠道吸收营养，如小肠被广泛切除、肠粘膜广泛性病变、顽固性呕吐以及严重腹泻。中度或重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引
4、起的营养不良。重度分解代谢的患者，不论患者原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤、多发伤、大手术、脓毒血症、严重肠道炎性疾病。,一、TPN作为常规治疗的一部分,大手术，7-10天内患者不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术、食道胃切除术、胰十二指肠切除术、全盆腔清扫术、前脊椎融合术和主动脉瘤手术。中等度应激，7-10天内不能进食，如中等度创伤、30-50%烧伤、中等度急性胰腺炎、重症化脓性胆管炎和神经系统创伤等。肠外瘘。肠道炎性疾病。,二、TPN对治疗有益,妊娠剧吐、持续5-7天以上呕吐。需进行大手术、大剂量化疗或其它处理的中度 营养不良的患者，在治疗前7-10天给
5、予TPN。在7-10天内不能从胃肠道获得足够营养的住院患者。炎性粘连性小肠梗阻，改善营养2-4周等待粘连 松解后再决定是否需行手术。接受大剂量化疗的患者。,轻度应激或创伤而无营养不良，且胃肠功 能10天以内能恢复的患者，如20%烧伤、轻度急性胰腺炎、轻度软组织损伤。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复的 患者。已证实疾病不能治疗的患者，如癌肿已广 泛转移又无治疗方法。,三、应用TPN的价值不大,胃肠道功能正常，能获得足量的营养。估计TPN应用不需超过天。需及早手术的患者，不因应用TPN而耽误时间。,四、TPN不宜应用,肠外营养制剂：氨基酸液（单一或复方制剂）脂肪乳剂（中长链或长链乳剂）葡萄糖液矿
6、物质液（宏量元素微量元素）维生素（水溶性粉末、脂溶性液体）,肠外营养治疗中选择哪些原料做为氮源是很关键的。,氮 源,向机体直接注入蛋白质从营养治疗角度说是不可取的。如采用血浆蛋白满足机体蛋白质需要，因血浆具有胶渗压效应，能发生血管系统负荷过重的危险。输血浆后产生的正氮平衡是虚假的，并不意味着新体蛋白的形成，同时血浆中异亮氨酸与色氨酸含量较低。,血浆蛋白质,维持胶渗压和作为外源性和内源性物质的载体。临床使用外源性白蛋白并非理想胶体，在血浆扩容上的效应尚不能肯定，特别是伴有毛细血管壁通透性增加的情况下，即使给予白蛋白提高血清白蛋白水平也不能改善预后。其价格昂贵。有某些潜在的不良反应。对白蛋白的使用
7、当前的研究尚未提供利大于弊的有力证据。故基本不推荐低白蛋白血症病人常规使用,白蛋白,血液中所有过期红细胞的蛋白质均分解为氨基酸，后者可合成体蛋白之用，血红蛋白缺乏异亮氨酸，所以不能借血红蛋白维持氮平衡。,血液,合成蛋白质需要20种氨基酸，只有氨基酸混合液才能提供生理性肠外营养氮源，但需强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为机体供能之用。氨基酸液体模式必须合理，缺少一种氨基酸或其量不足，蛋白质合成就不能发生或只依这种不足的比例进行。输液中氨基酸不平衡，使血氨升高，扰乱血浆氨基酸分布，使蛋白质合成不能正常进行。肠外营养治疗选择合理的氨基酸制剂是治疗成功的关键
8、环节。,氨基酸,(1)氨基酸溶液的总氮量。(2)八种必需氨基酸、两种半必需氨基酸及各种必需基 酸之间的量符合国际公认模式，还要有多种非必需 氨基酸和较高生物值。(3)临床上干扰正常氨基酸谱小。(4)尿中丢失量小。(5)混合液中的碱性氨基酸以游离基或醋酸盐为宜或氯 钠离子浓度平衡，防止代谢性酸中毒。,选择氨基酸制剂应考虑的问题,常用复合氨基酸的组成,常用氨基酸溶液的品种,肝病用 支链氨基酸肾病用 9R氨基酸力 肽 谷氨酰胺双肽（20g/dl）。其中L-丙氨酰 8.2克，L-谷氨酰胺13.46克。力肽是肠外营养的组成部分，是氨基酸溶液的补充。使用时加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸 的输液中，提供特殊
9、用氨基酸。,特殊用氨基酸液,脂肪及脂肪乳剂的作用1,主要提供能量和生物合成的碳原子可调整体液，特别是对液体入量受限病人有利。提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，可维持人体脂肪组织的恒定。脂肪作为脂溶性维生素的载体有利于人体吸收利用维生素 A、D、E、K并可减少其氧化。,不能直接注入静脉，因会产生脂肪栓塞甚至会导致死亡。必须制成微细颗粒的乳剂方可静脉营养使用 防止单用糖类肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏症。脂肪乳剂大多制成等渗液，适用于外周静脉使用，极少发生高渗症群和血栓性静脉炎等副作用。脂肪乳剂无利尿作用，也不从尿粪丢失。,脂肪及脂肪乳剂的作用2,脂肪乳剂,供静脉使用的糖种类较多，如葡萄糖、果糖、转化糖
10、、木糖醇、山梨醇、麦芽糖等。葡萄糖最符合生理需要，经三羧酸循环和生物氧化生成CO2和H2O，可为大脑直接需要，能被所有器官利用，有些器官和组织只能以葡萄糖作为能源物质。葡萄糖是肠外营养主要能量来源之一其代谢需依赖于胰岛素。糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足病人必须依病情补充外源性胰岛素。,葡萄糖,不同浓度的葡萄糖,维 生 素,各种维生素均具有一定的生化和生理功能。一般不能在体内合成（维生素D例外）或合成量很少，必须由食物提供；人体只需少量即可满足，但绝不能缺少，否则缺乏至一定程度，可引起维生素缺乏症及影响机体代谢。非机体结构成分，不提供能量，但担负着特殊的代谢功能；参与体内三大营养物质代谢。对疾病
11、及应激状态中的危重病人更为重要。,水乐维他：含种水溶性维生素（VBI、VB2、VB6 VB12、烟酸、泛酸、VC、生物素、叶酸、正常情况下每天一支可满足需要，静脉输入。维他利匹特：含维生素A、D、E、K 4种脂溶性 维生素，正常情况下每天一支（10ml）可满足需要。,脂溶性和水溶性维生素,主要用于维持血液酸碱和水盐平衡，保持内环境恒定。肠外营养液常因输入高渗糖盐，尿糖排出增加，影响水和电解质不平衡。某些氨基酸带入的阴离子引起血浆中Cl-增加，使碳酸盐含量降低，导致酸中毒，应注意电解质调整补充。,电解质和微量元素,安达美:含微量营养素9种（铬、铁、钼、锌、碘、铜、锰、硒、氟），每天 补充一支即可
12、，（10ml一支），需要可加量。临床常用电解质有氯化钠、氯化钾、葡萄 糖酸钙、硫酸镁、磷制剂等。,常用的电解质制剂,人体丢失总水量的40%就不能生存，缺水34天出现脱水。正常成人每天需水平衡25003000ml，但心肾肺疾病代偿失调不能耐受正常液体量，需酌情。严格掌握除供给水量外应计划营养成份代谢产生的水量。,水,确定总热量（身高、体重、年龄、劳动强度、平时饮食习惯、疾病、应激状态）标准体重法计算：标准体重=身高（cm）-105（每公斤体重15、20、25、30kcal）Harris-Benedict公式：男：BEE（kcal/24h）=66.4730+13.751W+5.0033H-6.75
13、50A女：BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A,能量及宏量营养素计算方法,碳水化物,蛋白质,脂肪,全合一营养液：将各种营养制剂按疾病代谢需求、药物相溶性、配伍禁忌等混合滤过置于1-3L专用袋中，称为全合一营养液。（美国肠内、肠外营养学会于1988年颁布的规定）目前医院和家庭中进行TPN治疗的一种成功方法。（周围静脉中心静脉）,1.各种营养成分同时均匀输入，利于机体更好的代谢利用，避免单一营养素过度摄入。2.节省血浆制品、血液，减少医疗费用。3.溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化。4.简化输入步骤，减少输液管道，减轻护理工作。5.无需空气进
14、入袋内，降低气栓发生，减少营养液污染机会。6.在临床应用中减少了败血症，血栓性静脉炎的发生率。,全合一营养液的优点,肠外营养的输入途径,途径：中心静脉输入 周围静脉输入,选择输入途径：根据治疗的时间 应用的目的,1.机械并发症：导管栓塞、空气栓塞、血胸、气胸、胸导管损伤和乳糜胸。2.代谢并发症：糖、脂肪、氨基酸、电解质及 酸碱平衡紊乱、微量元素缺乏 淤胆、心、肝、功能异常、凝 血障碍、肠屏障受损。3.感染并发症：与导管相关的菌血症败血症（导管污染、营养液污染）。,肠外营养过程中的并发症,临床体征：生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）水肿或脱水征、患者情绪人体测量：体重、围度、皮摺厚度、握力血浆蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇 结合蛋白肌肉蛋白：尿3-甲基组氨酸氮平衡：计算氮摄入与排出、24尿总氮免疫功能：迟发型过敏皮肤试验和淋巴细胞计数。电解质：钠、钾、氯、钙、镁、磷器官功能：肝脏、肾脏、心脏、肺脏体液平衡：记录24出入量（尿液、引流、瘘丢失）,肠外营养过程中的临床监测,学海无涯，共同努力,
