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1、头痛的中西医诊治策略,第二炮兵总医院神经内科牛俊英,重点内容,偏头痛的主要发病机制及进展中、西医药物对降钙素基因相关肽（CGRP）的作用头痛的诊断思路值得警惕的头痛“红旗”头痛的治疗策略及注意事项,概述：头痛是神经内科常见的疾患，近期WHO减轻头痛负担研究项目，最新发布的研究结果显示中国头痛患病率高达24.6%，偏头痛为9.3%;肌紧张型头痛10.73%，中青年为高发人群，以40左右人群居多，女性发病率是男性的4倍。祖国传统医学认为头痛属头风范围，研究历史悠久，探索了成功的治疗经验头痛是中西医共同关注的疾病,发病率和患病率高发作频繁：平均每月发作1.5次50%患者超过2次 持续时间长：平均持续
2、24小时25%患者持续超过2天发作影响大：1/3患者因发作而不能上学/上班，2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上,偏头痛的危害,偏头痛可伴随多种疾病,偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致亚临床的脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他,偏头痛的相关概念,偏头痛名称:无先兆偏头痛(普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛(经典型偏头痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,头痛的分类,西医辨病分类头痛分类（HIS-2004年）原发性头痛继发
3、性头痛,中医辨证分型肝阳上亢痰浊上扰风痰阻络气滞血瘀风伏经络肝郁气结,头痛的分类,原发性头痛偏头痛肌紧张型头痛（TTH）丛集性头痛/三叉神经自主性头痛其他,继发性头痛颅内出血、缺血头面部感染颅内肿瘤颅神经痛内环境稳态失调疾患其他,原发性头痛,丛集性头痛其他自发头痛,2004.IHS头痛疾患的国际分类（ICDH-）,紧张型头痛,偏头痛,IHS国际头痛疾病分类第二版,头痛归因于头和/或颈部外伤头痛归因于颅脑和颈部血管疾病头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于物质或物质的戒断头痛归因于感染头痛归因于内环境稳定失调头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其它面部或头颅结构疾患头痛归因于精神疾病
4、颅神经痛和中枢源性面痛其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛,偏头痛发病机理及进展,血管源学说三叉神经血管反射学说 神经源性脑膜炎症神经源学说 皮层扩散抑制（CSD）神经递质假说（5-HT受体及受体亚型）生化因素:NO、Mg2+、多巴胺遗传因素：确定了FHM的基因位点于染色体19p13,血管源学说,1963年Wolff 提出了偏头痛发病机理的血管学说，颅内动脉先收缩后扩张，头痛时搏动性的1990年Olsen进一步发展了血管源学说，他提出先兆型和非先兆型偏头痛是血管痉挛程度不同的同一种病,三叉神经血管反射学说,各种因素刺激 三叉神经末梢 释放神经肽（CGRP）脑膜血管过度扩张（血浆蛋白渗出、血管
5、扩张、肥大细胞脱颗粒）产生神经源性脑膜炎症。伤害沿着三叉神经传入 三叉神经脊束核 冲动达到延脑化学感受器（恶心、呕吐）下丘脑 大脑皮层（先兆）,神经源学说皮层扩散抑制学说（CSD）,1.CSD学说 有先兆的偏头痛偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似，皮质受到有害刺激后，脑电活动大约3mm/min的速度向前扩散。动物实验观察到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布性局部低血流量。CSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如NO CGRP）引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达,2.神经介质假说 三叉神经血管系统的突触前神经纤维及突触后血管壁上均有5-HT1受体，偏头痛与其代谢有关神经源学说偏头痛学说认为
6、偏头痛发作时神经功能的变化占的主导地位，血流量变化是继发的,CGRP（降钙素基因相关肽）,CGRP是迄今已知最强大的血管舒张肽，在三叉神经节内含量最为丰富CGRP在偏头痛发作时起重要作用，因此对CGRP的干预治疗具有十分重要的临床意义万琪教授等，对偏头痛大鼠模型进行实验，发现电刺激三叉神经节可引起CGRP升高，即诱发因素刺激三叉神经末梢大量释放CGRP，引起偏头痛发作,TTH发病机制(1)-中枢机制,生理或心理因素 感觉中枢大脑皮层、皮层下、丘脑、边缘系统 GABA(-)Renshaw 细胞 神经元 神经元 压迫血管缺血肌肉收缩 产生致痛物质（缓激肽、乳酸、5-羟色胺等）,TTH发病机制(2)
7、-肌筋膜痛综合症,肌紧张型头痛患者由于颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血钾离子转运异常炎症介质释放增多组织敏感度增加，引发肌紧张和疼痛；此机制亦称“周围性头痛机制”，在发作性肌紧张型头痛的发病中起重要作用。85%的TTH患者有触发点，触发点区肌肉可僵硬、易疲劳、无力和活动受限,中医理论,外感,“头风”,内伤,原发性头痛,继发性头痛,虚实夹杂证实证:痰瘀阻络,痛势甚剧虚证:气血亏虚,肝肾亏虚,西医与中医诊病的异同,视、触、叩、听病因病机：各种学说西医辨病分类,望、闻、问、切病因病机：风、火、痰、湿、瘀，既为治病因素，又为病理产物中医辨证分型,中医头痛病机,凡头痛者气血具虚，风寒暑湿之邪伤于阳经，伏留
8、不去者名曰头痛肝经见证为多，多见肝阳肝火，风火上攻头痛的病机主要在于气血的变化虚证：气血亏损，肝肾亏损实证：痰瘀阻络，风痰阻络,偏头痛的病因与发病机制,遗传倾向、环境因素诱发因素：激素、避孕药物、巧克力、特殊感觉刺激、情绪CSD学说血管源学说三叉神经血管反射学说神经源性炎症脑膜（CGRP、P物质激活）,肝虚痰火郁结，肝血不足，阴不敛阳，肝阳上亢，引动肝火，出现头痛（偏头痛）痰厥/气滞头痛，风邪外袭，风邪伏于经络，上犯巅顶清阳之气受阻，气血不畅致头痛（肌紧张型头痛）,偏头痛的诊断,头痛是一种复杂的症状群，为避免遗漏和误诊，应熟悉常见头痛疾患的诊断标准，及诊断思路,建议如下的诊断流程,病史采集,重
9、点关注最困扰患者的未经治疗的、头痛的发作情况头痛特征起病形式、头痛部位、性质、发作频率、持续时间、严重程度，及诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素头痛伴随症状 头痛日记（评价治疗效果和记录每月发作期治疗的天数）家族史、外伤史、药物治疗史工作生活情况和社会心理压力 一个患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，同时也应注意其他的头痛症状,头痛疾患诊断流程,流程 详细询问病史和检查,值得警惕,原发性头痛,继发性头痛,诊断性检查,偏头痛,肌紧张型头痛,丛集性头痛,影像学检查、脑脊液、血液,无,有,判断头痛发作类型,头痛诊断中需要警惕的-头痛“红旗”,影像学检查,选择CT/MRI检查：CT不能排除脑或脑
10、膜炎症、后颅凹病变、蝶窦炎等，MRI检查优于CT影像学检查,偏头痛的评估,目前常用的评估工具包括：视觉模拟评分法（VAS）数字评分法偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）头痛影响测评量表-6（HIT-6）中国偏头痛诊断治疗指南（2011版），中国疼痛医学杂志，2011，17，（2）,偏头痛的治疗原则,急性发作期治疗：曲坦类、非甾体类药、麦角胺类、头痛宁、止吐药、中药制剂预防性治疗：受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林、托比酯、中药制剂,偏头痛急性期药物治疗策略,阶梯疗法分层疗法,偏头痛急性期治疗策略,分层治疗策略：Lipton等针对残障程度选择治疗策略。一开始就诊就对患者残障严重性进行评估 MIDAS
11、、HIT-6是国外优先使用的偏头痛残障程度评估工具：1.偏头痛致残评定量表（MIDAS），共有五个问题的问卷，可总结成一个问题：即在过去的3个月里你有多少天因偏头痛发作导致工作、家庭、学校以及娱乐活动受限程度超过一半。10天就说明至少是中至重度残障。2.头痛影响测试6（HIT-6）调查表，基于过去四周患者体验回顾性问卷，HIT-6评分60分提示偏头痛严重LiptonRB,Stewart WF.Acute migraine therapy:Dodocters understand what patients with migraine want from therapy?Headache,199
12、9,39:20-26,偏头痛发作期的特异性药物曲坦类,舒马曲坦（5-HT1B/1D受体激动剂）：降低血浆CGRP水平而缓解头痛，作用机制可能是抑制三叉神经末梢释放CGRP扎曲普坦（5-HT1B/1D受体激动剂）：抑制神经肽释放及血浆蛋白外渗，通过刺激5-HT1B/1D受体，抑制三叉神经核兴奋阻止疼痛信号传导。一次5-10mg，每次用药间隔至少2小时。,曲坦类药物,曲坦类是5-羟色胺-1B/D(5-HT1B/D)受体激动剂，可强烈收缩脑、脑膜血管；抑制神经源性炎症；抑制头痛刺激传入5-HT1D受体 抑制CGRP和炎性肽在脑膜的释放 阻滞痛觉信号 传向三叉神经尾核5-HT1B受体-使受到CGRP扩
13、张的血管收缩（收缩血管的特性）。冠脉和其他动脉均有5-HT1B受体分布，应用此药可产生缺血症状，因此心脑血管疾病者禁用曲坦类头痛宁有抑制释放CGRP作用，而无曲坦类药物以上禁忌证,万琪教授等实验研究，发现急性期头痛宁和舒马曲坦类均能明显抑制三叉神经末梢释放CGRP和抑制脑膜血管扩张而治疗偏头痛，同曲坦类比较，疗效差异不显著,头痛发作期非特异性药物治疗,非甾体类抗炎药：(抑制环氧化酶)阿斯匹林 1000mg/d布洛芬 400-600mg/d对乙酰氨基酚500-1000mg/d或复方对乙酰氨基酚（散利痛）甲氧奈丙酸 500-1000mg/d止吐药：胃复安 10-20mg肌注；5-10mg口服或多潘
14、立酮20-30 mg口服,头痛治疗中的注意点,发作早期-控制头痛 早期治疗（40），即在偏头痛与其伴随的中枢敏化作用进行整合形成疼痛感觉之前，开始用曲 坦类药物、头痛宁，阻断神经血管炎性介质渗出 急性期镇痛药治疗天数应小于10天，以避免转化 成药物过量性头痛，如超过每月10天应考虑加预防性药物来降低头痛发作频率。但中药则无此限定。有先兆的偏头痛（15%)，应注意除外TIA、AVM、夹层A瘤、血管炎、癫痫,注意药物滥用,遇到以下情况应考虑药物过量：过度用药期间头痛进展或明显（每月头痛 15天，规律用药超过3个月）停用药物后头痛减轻阿司匹林（每周 45 g）吗啡制剂2次/周,预防性药物治疗,EFN
15、S（欧洲头痛神经病学会）推荐：1.受体阻滞剂美托洛尔40-240mg/d普奈洛尔50-200mg/d（注意：从小剂量开始，并注意其副作用）2.钙通道拮抗剂氟桂利嗪 5-10mg/d（多作为受体阻滞剂后的用药选择，不良反应抑郁、震颤、肥胖）,3.抗抑郁药物三环类抗抑郁药物(阿米替林)、SNRI类被证实治疗偏头痛有效（不良反应，视物模糊，嗜睡、神经过敏等）4.抗惊厥药物丙戊酸钠 400-1600mg/d（发作频率减少）托吡酯 25-100mg/d(不良反应多)（不良反应前者有致畸形、震颤，肥胖；后者记忆障碍、焦虑等）,预防用药与目的,预防用药物标准：1.偏头痛发作频繁每月3次；2.头痛发作持续时间
16、48-72小时；3.头痛严重以及急性发作药物无效或产生严重不良反应者用药剂量：应从小剂量开始，逐渐加量（减少不良反应），且至少服用3个月用药目的：减少头痛发作频率及发作的严重性，预防发展成慢性每日头痛,偏头痛的预防,避免诱发因素肌肉放松疗法、压力管理针灸、生物反馈偏头痛和体力活动的关系：活动越多，头痛越少、越轻来自德国的5项临床研究（埃森大学，迪纳）表明：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸钠均可减低头痛发作频率和发作时头痛程度。,TTH的治疗,镇痛剂中成药（头痛宁）疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑肌肉松弛剂 肌肉收缩抗焦虑药,TTH治疗“三部曲”,镇痛剂：阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨基酚
17、1000mg q6h 布洛芬 200400mg q46h 头痛宁 3粒 3/日肌松剂：乙哌立松、巴氯芬抗焦虑 药物治疗,风寒-痛剧而连项风热-胀痛如裂风湿-头痛如裹,外感,气血两虚-绵痛畏劳肝肾亏虚-空痛如抽,内伤,实证,虚证,肝阳上亢-跳痛、胀痛，易怒瘀血阻络-刺痛固定风痰阻络-痛胀如箍、胸闷,头痛,头痛的中医治疗,中医辨证施治中医辨证论治合理配伍组方从君臣、佐使四个方面发挥药理作用,西医-辨病治疗对症治疗多种药物综合治疗,中医辩证施治,实证:风痰阻络,淤血阻络,虚证:气血亏虚,肝肾亏虚,柔肝活血，滋补肝肾,熄风祛痰，活血通络,虚实夹杂,头痛宁组方,君,臣,佐,天麻,制何首乌,当归,全蝎,防
18、风,土茯苓,头痛宁组方解,制何首乌,当 归,天 麻,全蝎,防 风,土茯苓,土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；防风行经络、止疼痛，共为佐药。,当归补血柔肝，活血止痛；制首乌补肝肾，益精血，与君药相伍，滋阴活血，平肝熄风，以使标本兼顾。,天麻平肝潜阳，熄风止痛,全蝎熄风散结，通络止痛,二药合用，平肝熄风、通络止痛之功相得益彰，共为君药.,诸药合用，共奏滋阴活血,熄风涤痰，通络止痛之功。,天麻君,神农本草经：辛、温、无毒。“风药之润剂”,本草纲目：入肝经气分,中药大词典：熄风，定惊。治眩晕眼黑，头风头痛，肢体麻木，半身不遂。张元素：治风虚眩晕头痛。本草汇言：主头风，头痛，头晕虚眩，一切中风、风
19、痰。,善熄内风，自内达外，又能祛痰，通和血脉。平肝熄风，止痉，镇痛,味甘辛，性平，有毒祛外风、熄内风，通经络、止疼痛。与防风相加，增强熄风止痛功效。,全 蝎君,臣,当归,防 风,味辛、甘，性温。入肝、心、脾经。具有补血、和血的功能，治疗血虚头痛，眩晕有很好的疗效。,味甘、辛，性温。行经络、止疼痛，祛风除湿,制何首乌,性微温，味甘、涩。归肝、肾经。补肝益肾，养血安神。主治肝肾阴亏，发须早白，血虚头痛。,佐,土茯苓,佐药,本草纲目：味甘、淡，性平，无毒。中药大词典：清热、除湿、解毒的功能。,制何首乌补肝肾，益精血，助阴平阳，柔肝缓急以止痛；与君药相伍，滋阴养血，平肝熄风，所谓治风先治血，标本兼顾。
20、土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；全方相合，共奏养血平肝，熄风化痰，通络止痛之功。组方科学，切合头痛的病机。,现代医学研究,头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑膜血流与CGRP的影响 万 琪（南京医科大学第一附属医院神经内科）1、实验各组大鼠外周血CGRP水平的变化,刺激中头痛宁组与生理盐水组比较P 0.05,现代医学研究,*与生理盐水组比较P 0.05,表1 各组实验脑膜动脉血流量的改变（均值标准差）,2、脑膜动脉血流量的改变,现代医学研究,3、结论,本实验表明偏头痛疼痛发生时颈静脉血CGRP的含量增加及脑膜血管过度扩张。头痛宁能抑制急性偏头痛大鼠颈静脉血CGRP的含量，急性期药效很好。通过
21、抑制血管舒张肽CGRP的增加而抑制脑膜血管剧烈扩张。可阻断脑膜扩张抑制偏头痛发生时脑膜血流量的增加。而起到治疗偏头痛的作用。,临床疗效,2组对比P0.05，显示存在剂量相关性。,2周总有效率73.89%，4周总有效率81.93%，临床使用应以4周为佳。,头痛宁药物其他作用特点,头痛宁调节5-羟色胺受体的功能，阻断脑膜血管异常扩张，有效止痛。全蝎中蝎毒多肽为小分子形式，而且活性极强，可刺激血脑屏障开放，使药物直接作用“头痛启动位点”。全蝎可增加中脑脑啡肽原基因的表达，因而起镇痛作用。镇静、并整体调节气血阴阳平衡。,国内多项文献研究显示：头痛宁可改善软脑膜小动脉供血，增加脑血流量，有效改善血管舒缩
22、功能，缓解血管痉挛，从而达到镇静、止痛作用,分层用药建议,用法用量：口服，一次3粒，一日3次。,紧张型头痛、偏头痛轻度头痛:单独使用头痛宁7盒。中、重度头痛急性发作期：头痛宁胶囊7盒，联合用曲坦类或非甾体类消炎镇痛药2天头痛发作间期:可使用头痛宁胶囊7盒，推迟和减少发作。其他头痛：有卒中风险的头痛患者:联合脑心通胶囊十盒或遵医嘱。有微循环障碍的头痛患者：联合丹红注射液14天或遵医嘱。感冒、鼻炎等引起的头痛:联合香菊胶囊1-2周或遵医嘱。,小结,偏头痛的发病机制进展与诊断策略头痛急性期的分层治疗策略发作期药物选择及头痛的预防发作治疗中西医结合西医辨病+中医辨证，标本兼治,谢谢关注,慢性每日头痛（CDH）,人群中4-5%为慢性每日头痛 75%的原因是由偏头痛转化而来 50-70%与药物滥用有关 过度使用药物是CDH的危险因素之一,
