《胎膜早破的指南》分析解读课件.ppt

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1、胎膜早破指南(2018)解读,xxxxxx医院 妇产科2019年xx月xx日,PROM的背景知识,PROM的高危因素,PROM的诊断方法,目录,1,2,3,4,5,胎膜早破(PROM),PROM的临床处理,总结推荐,一、PROM的背景知识,指南更新背景,2018年1月,美国妇产科医师学会(ACOG)发布了“胎膜早破(PROM)指南2018版”,更新了PROM的标准术语,并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。随着人们对胎膜早破认识的深入,胎膜早破分类逐渐细化。在我国,妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。,PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%12%,是

2、围产儿病率及死亡的主要原因;足月PROM的发生率约为8%,未足月胎膜早破(PPROM)的发生率约为3%,可成活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议,处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险(如感染、胎盘早剥、脐带意外)的权衡。,1.胎膜早破:临产前胎膜自然破裂。,2.妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破;未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3.足月单胎PROM发生率为8%;单胎妊娠PPROM发生率为2%-4%;双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%。4.PPROM是早产的主要原因之一,胎膜早破孕周 越小,围产儿预后越差。,定义与发生率,胎膜早破,二、PROM的高危因素,P

3、ROM的高危因素,PPROM通常与羊膜腔内感染相关,尤其是在孕龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。此外,宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数(BMI)低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险因素。,妇产科学(第9版),三、PROM的诊断方法,(一)临床诊断,对于症状典型的患者,通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可做出诊断。但有一部分患者症状不典型,会出现假阳性或假阴性,需要高度重视。虽然,阴道检查是主要的检查方法,但PROM时不应频繁进行,否则可能会导致感染的扩散,且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。,(二)辅助检查,对于临床诊断不

4、确切者,必须明确诊断,减少过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。,(1)阴道酸碱度:羊水的pH值为7.17.3,应注意假阳性、假阴性结果。(2)阴道液涂片:干燥后镜检,显微镜下出现羊齿状结晶。,羊齿植物状结晶,(二)辅助检查,(3)生化指标:通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白(IGFBP-1、PAMG-1、FFN等),能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已经在临床上使用,但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。(4)超声检查羊水量:超声检查羊水量前后对比,仅为辅助诊断,但不能确诊。,若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊,可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料,若见棉塞或衬

5、垫被阴道流出液蓝染,则明确PROM的诊断。目前在我国应用较少。,四、PROM的临床处理,1、足月PROM的管理,(1)妊娠37周的PROM孕妇,如未出现自发性临产,无阴道分娩禁忌证,应进行引产(B级证据)。但目前针对足月胎膜早破,尚无较为成熟的引产方法,引产具有挑战性。首先,此时球囊引产有风险,其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此,在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟,然后再应用缩宫素,否则缩宫素应用效果不佳。,(2)足月PROM容易自发性临产,但可以期待的时限并无准确数值。有文献报道,50%的足月PROM,从破膜到分娩的潜伏期为33 h,另有文献显示95%的足月PROM,在破膜后

6、94107 h内临产,这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。,(3)足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染,其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法,由于感染,可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题,因此如果足月PROM72小时内的孕妇,适宜阴道分娩时,应该选择阴道分娩,同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。,(4)引产方式的选择:足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时,在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前,应给予足够的诱发宫缩时间(至少1218 h),期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似,但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈

7、成熟,如Foley尿管用于PROM孕妇的引产,需要考虑到其增加感染的可能,没有足够的数据支持作为首选。,2、PPROM的处理,(1)推荐所有妊娠34周的胎膜早破的孕妇,应考虑终止妊娠(B级证据)。关于妊娠34周的胎膜早破,是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗,目前尚有争议,但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量,而非地塞米松的远期效应,因此有学者推荐妊娠37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。近期的两项随机对照试验表明,引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率,但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险,因此妊娠34周的PROM应进行引产终止妊娠。,(2)妊娠34周的PROM孕妇,如果母胎不存在期

8、待治疗的禁忌证,应采取期待治疗(a级证据)。相关文献显示,妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险,如期待过程中PPROM并发宫内感染时,会增加胎儿神经系统损伤的风险,远离足月的PROM,新生儿脑白质损伤的风险增加。因此,PROM发生后,在期待治疗的过程中,出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。,(3)妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗主要包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁作为神经保护剂使用、抗生素的使用等。,宫缩抑制剂,宫缩抑制剂并不能延长未足月PROM的潜伏

9、期,改善新生儿结局。因此,不建议长时间使用宫缩抑制剂(B级证据)。PPROM的宫缩常常因感染引起,若一味使用宫缩抑制剂延长孕周,反而增加了感染的几率,新生儿结局反而不佳。使用宫缩抑制剂可以短期(4872 h)延长孕周,希望保证促肺成熟治疗的完成,但并不能改善围产儿的预后,反而可能增加绒毛膜羊膜炎的风险。因此,宫缩抑制剂使用应适可而止,不应过度使用,以免出现妊娠34周后,胎膜早破迟迟不出现临产的状况。,糖皮质激素,孕周在24 0/7到34 0/7周之间,7日内有早产风险的孕妇,推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗(A级证据)。目前尚无证据支持在胎儿可存活前(23周)使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与

10、低出生体重和头围小有关,因此不推荐反复使用。未足月prom孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖皮质激素,仍存在争议,尚无足够的证据来支持或反对。,硫酸镁,硫酸镁作为神经保护剂的使用:妊娠32周的PROM孕妇,有早产风险时,应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护(A级证据)。,抗生素的使用,胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素,也是妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗内容中最为关键的。抗生素的使用可延长孕周,减少母胎感染,并降低了早产儿相关并发症的发病率。,抗生素的使用,34周的PROM孕妇,期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注,随后口服阿莫西林和红霉素,疗程为7 日(A级证据)。阿莫西林-

11、克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发病率,不推荐使用。对于-内酰胺类抗生素过敏的孕妇,可给予红霉素替代治疗。无论之前是否进行过抗B族链球菌(GBS)的治疗,未足月PROM的胎儿可存活时,产时应预防GBS的垂直传播(A级证据)。,五、总结推荐,A级推荐,(1)妊娠34周的PROM孕妇,如果母胎不存在期待治疗的禁忌证,应采取期待治疗。(2)妊娠34周的PROM孕妇,期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注,随后口口服阿莫西林和红霉素,疗程为7 日。(3)无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗,PPROM胎儿可存活时,产时应预防GBS的垂直传播。(4)孕周在24 0/7周到34 0/7周之间(甚至早至23 0/7周),7 d内有早产风险的孕妇,推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。(5)妊娠32周的PROM孕妇,有早产风险时,应考虑使用硫酸镁进行神经保护。,B级推荐,(1)妊娠37周的PROM孕妇,如未出现自发性临产,无阴道分娩禁忌证,应进行引产。(2)妊娠34周,推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。(3)宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期,改善新生儿结局。因此,不建议长时间使用宫缩抑制剂。,C级推荐,因难以确保其安全性,不推荐胎儿可存活的PPROM孕妇进行院外观察。,谢谢聆听!,谢 谢!,放映结束 感谢各位的批评指导!,让我们共同进步,

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