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1、1,DPMAS人工肝临床应用,2,重肝发病情况与治疗现状,重肝救治一直以来都是棘手的问题，据统计，每年死于重肝患者数量达100万人，内科综合治疗的死亡率高达50-80%，因此非常需要寻求新的治疗技术手段。,3,人工肝治疗-概念,2009年非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南,4,置换技术,透析技术,滤过技术,吸附技术,非生物型人工肝基本技术类型,5,血浆成份分离原理,Albumin,IL-1,IL-6,TNF-,IL-8,TBil,2-M,Vit,Cr,BUN,-GLB,IgG,D,E,IgA,IgM,凝血因子,脂蛋白,膜外滤出溶质,膜内扣留溶质,6,经血传播疾病风险血浆过敏反应,过敏性休克低
2、血钙,代谢性碱中毒毒素清除存在量效关系血浆来源困难/损失大量有用物质蛋白质凝血因子促肝细胞生长因子,调理素,PE-间断性体外循环不能改善血流动力学,反使其恶化PE-不能有效清除水溶性毒素不能防治脑水肿,肝肾综合征短时体外循环,清除 MMS 总量不足PE-失衡综合症引起渗透性脑水肿,北京地坛医院ICU郭利民,PE模式的不足,PE模式治疗重肝的不足,7,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y=V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,y=V+Vax(0 a 1),8,由于血浆置换只对血浆蛋白结合率大于80、分布容积小于02 Lkg的毒物有清除作
3、用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除。,9,MARS分子吸附再循环系统,10,MARS的评价：“金丝雀”,MARS的缺点,MARS的优点,对血浆成份无影响，不产生凝血，细胞因子等成份无影响。能同时清除大中小分子，结合毒素及水溶性毒素。稳定的血液动力学。,出血风险大，时间长须特定的机器和耗材支持价格昂贵以白蛋白为媒介，效率较低,11,国产人工肝系统连续白蛋白净化系统CAPS,12,CAPS 治疗,连续蛋白透析吸附治疗(CAPS),13,14,DPMAS：本质是血浆灌流吸附,15,HA330-树脂血液灌流器吸附原理,镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、
4、鱼胆）、重金属,TNF-a、IL-1、IL-6等,肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。,酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等,16,树脂内部,灌流器内血液,HA树脂吸附示意图,红细胞,小分子毒素,中分子毒素,大分子毒素,17,HA树脂灌流器适应症,挤压综合征,SIRS、CARS、MODS等,创伤感染等,重症急性胰腺炎,高脂血症SAP,脓毒血症,适应症,中大分子毒素如：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、GHMB、TNF-、内毒素等脂溶性物质如：TG、TC等,清除的毒素物质,18,19,各规格型号产品的树脂装量及血室容积如下：,20,灌流器型号的区别,主要是装
5、量的区别，孔径有细微差别。尿毒症患者为长期慢性，间断吸附大分子毒素，HA130就足够，太大没必要，也需要消耗抗凝剂；所有灌流都需要充分肝素化，充分肝素化以后被认为吸附肝素已经饱和；如果肝素预充不充分，会吸附肝素等抗凝剂的。,21,HA330-II较其他灌流器的优势,包膜工艺改进，对凝血影响减小人工合成树脂孔径微调，吸附更多的胆红素、TNF-，IL等。研发数据比HA330多几个百分点。,22,齐鲁医院菅向东主任,齐鲁方案,23,治疗图片,治疗后灌流器内可见油脂样物质,24,重肝高胆红素吸附的必要性,重肝高胆红素危害：1、潜在肝细胞毒性肝细胞凋亡和坏死；2、潜在性肾小管损害作用3、抑制脑细胞代谢脑
6、细胞水肿北京地坛医院郭利民,重型肝炎病死率高,常伴有高胆红素血症。胆红素是人体内的正常物质,但当胆红素大大超过正常生理值时,往往会表现其毒性作用,特别是在 TNF-和内毒素存在的情况下,胆红素的细胞毒性会更明显。胆红素吸附在临床的应用北京佑安医院韩大庚,25,BS330-胆红素吸附器吸附原理,血浆吸附,26,离子交换静电结合作用力,特定的网络结构相对特异性吸附,树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力,一次性使用血浆胆红素吸附器BS330,27,BS吸附分子示意图,28,磷酸盐,内毒素负电结构,多种疾病患者体内的内毒素水平会升高，其在血液中呈负电，可被BS产品吸附,大肠杆菌及其内毒素分子结构,健帆B
7、S330内毒素吸附,3王小元等.细菌内毒素的生物合成途径及分子结构多样性J.食品与生物技术学报,2013,10:51-58.4梁秀云等.脓毒症患者血浆内毒素的检测及临床意义J.中华医院感染学杂志,2014,7.5孙文锦.血浆置换对慢性乙型肝炎肝衰竭患者血清细胞因子及内毒素的影响J.实用肝脏病杂志,2010,6.6李娟等.老年危重症患者血浆D-乳酸及内毒素的检测及临床意义J.胃肠病学和肝病学杂志,2014,23.,脂肪酸,葡萄糖胺,29,BS产品对内毒素清除效果明显,BS产品对不同浓度血浆内毒素的清除率,健帆BS330内毒素吸附,实验条件：静态吸附，浴比1:10，37震荡吸附2 h第1组：初始浓
8、度为41.69 EU/mL第2组：初始浓度为22.80 EU/mL,53%,60%,30,双“罐”齐下，标本兼治,31,健帆首创的DPMAS人工肝治疗模式被纳入非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）。该指南发表于中华临床感染病杂志2016年4月第9卷第2期,健帆DPMAS入2016年人工肝指南,32,健帆DPMAS专利技术，2018又纳入两大指南,肝衰竭诊治指南（2018年版）,2018年肝性脑病诊疗指南,33,DPMAS目标清除物,34,35,DPMAS开展设备兼容性好,36,DPMAS开展设备兼容性好,37,DPMAS开展设备兼容性好,38,DPMAS技术杂合模式,BS/DPMAS+
9、PE交替（半置换）,BS/DPMAS+CVVH,1、重肝、肝衰竭伴有凝血功能差的情况；2、重肝、肝衰竭胆红素升高明显；3、强调PE是补充凝血物质、蛋白等成分,1、重肝、肝衰竭伴有明显肾功能不全，有水电解质酸碱平衡紊乱者；2、重肝、肝衰竭伴有炎症介质亢进者；3、伴有MODS的患者。,39,DPMAS+PE的优势,取长补短：改善DPMAS所致凝血物质消耗、缓解血浆资源紧缺等问题。,节省资源，性价比高,不增加操作难度和繁琐度,增加胆红素及毒素清除,延长血液净化间隔,效果加倍，副作用减半,40,41,研究设计,研究目的：比较血浆置换（PE）联合双重血浆吸附（DPMAS）与单纯PE 治疗慢加急性肝衰竭的
10、疗效和安全性。研究对象：2015 年1 月以来收治的经人工肝治疗的慢加急性肝衰竭患者251 例，治疗共 405 例次。研究类型：回顾性分析比较不同模式治疗前后患者症状、体征、实验室检查以及并发症的变化情况，并追踪近期疗效。,42,人工肝模式,纯PE治疗 置换量2500ml 血流速度90-120ml/min，血浆分离速度25-28ml/min补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。,低置换量PE联合DPMAS（LPE+DPMAS）PE 过程中置换血浆量为1500ml，补充量为1000 ml 新鲜冰冻血浆及4%人血白蛋白林格500 ml。置换后按上述方式进行DPMAS 治
11、疗。,等量PE联合双重血浆吸附治疗（PE+DPMAS）置换量2500ml，补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。,43,就近期疗效而言，单纯 PE 组 4 周好转率为 55.6%，12 周生存率为 55.6%，低置换量 PE 联合 DPMAS治疗 4 周好转率为 83.7%，12 周生存率为 83.7%，与 PE 组差异均有统计学意义（P 0.05）。,44,早期肝衰竭，低置换量 PE联合 DPMAS 治疗疗效明显优于单纯的足量 PE 治疗。提示低置换量PE 联合DPMAS 治疗，既能大幅减少PE量，又能明显提高肝衰竭疗效，是治疗早期肝衰竭的理想人工肝方式。,45,
12、DPMAS+PE还是PE+DPMAS？,将进行PE联合DPMAS治疗的患者按照序贯顺序不同分为两组：,PE+DPMAS组（n=8，先进行PE，血浆2000ml+代血浆500ml；序贯DPMAS，血浆吸附量约55.5/次）DPMAS+PE组（n=10，先进行DPMAS，血浆吸附量约55.5/次；序贯PE，血浆2000ml+代血浆500ml）,46,治疗后肝功能指标下降幅度比较,DPMAS+PE还是PE+DPMAS？,两种方式均可有效改善患者的肝功能，其中DPMAS+PE组治疗后PTA值较治疗前上升，提示DPMAS+PE组能够减少凝血因子、纤维蛋白原等的丢失。,47,研究结论,较单纯PE 而言，PE 联合DPMAS治疗能明显提高人工肝治疗慢加急性肝衰竭的有效率（尤其是早期肝衰竭），不仅能提高对高胆红素血症、高胆汁酸血症的清除能力，还能减少血浆用量。通过调整PE 与DPMAS 的治疗顺序，即先行DPMAS 治疗后行PE 治疗，既保证了 DPMAS 对胆红素的高清除率，又保留了 PE 对白蛋白、凝血因子的补充。,48,谢谢!,
