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1、重症患者血糖的监测,急救中心ICU 廖红,目录,一.概 述,血糖的定义,血液中的糖份称为：,血 糖,血糖参考值,正常人血糖的参考值是：,空腹血糖：3.9 6.2 mmol/l 餐后一小时：7.8 9.0 mmol/l餐后两小时：3.9 7.8 mmol/l,血糖的来源和去路,各时段血糖监测的意义,1、空腹血糖（6:30）：主要反映在基础状态下(最后一次进食后810小时)、没有饮食负荷时的血糖水平，是糖尿病诊断的重要依据。,2、餐后2小时的血糖（9:30）：反映胰岛B细胞储备功能的重要指标。测餐后2小时的血糖能发现可能存在的餐后高血糖。很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖高。说明基础分泌尚
2、可，餐后的大剂量释放欠佳。同时餐后2小时的血糖能较好的反映进食与使用降糖药是否合适，这是空腹血糖不能反映的。,各时段血糖监测的意义,3、睡前血糖（21:30）：反映胰岛B细胞对进食晚餐后高血糖的控制能力。是指导夜间用药或注射胰岛素剂量的依据。为了解睡前血糖的控制情况和夜间是否需要加餐或使用胰岛素，应监测睡前血糖。,各时段血糖监测的意义,血糖水平的调节,二.危重患者血糖监测 及控制的重要性,危重患者中血糖异常的发生率高,危重患者血糖监测及控制的重要性,危重患者高血糖常见于三类人群,多重因素导致患者出现应激性高血糖,Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807,合
3、并高血糖时住院患者死亡率显著增加,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009,内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,应激性高血糖可引起多种并发症,Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807,最佳目标血糖水平,是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？,
4、血糖控制-强化胰岛素治疗,前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组,强化胰岛素治疗组维持血糖80110 mg/dL(4.4 6.1 mmol/L)传统治疗组血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素维持在180 200mg/dL(10 11mmol/L),Intensive insulin therapy in the critically ill patients(危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2001;345:13591367.,血糖控制-强化胰岛素治疗,血糖
5、控制-强化胰岛素治疗,Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.,血糖控制-强化胰岛素治疗,随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL(4.46.1 mmol/L)最佳；但是与高血糖比较，目标为血糖150 mg/dL(8.3 mmol/L)也能改善预后。,In conclusion,the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a lev
6、el no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit,regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率。,血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键。,床旁血糖监测是稳定血糖控制的重要环节！,美国糖尿病协会/美国
7、临床内分泌医师学会,美国糖尿病协会,接受持续的肠内或胃肠外营养、血糖监测每4-6h一次；接受循环肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险；接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次。,血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致不接受营养支持治疗的患者，血糖监测每4-6h一次接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次。,危重患者血糖监测频率,Moghissi ES,et al.Diabetes care,2009;32(6):1119-1131American Diabe
8、tes Association.Diabetes care,2011;34(1):S11-S61,两种监测血糖的方法,1.静脉血糖测定：优点：准确。缺点：需要特殊设备及静脉穿刺采集标本。,2.末梢毛细血管快速血糖测定（血糖仪）优点：简便、快捷、适于进行自我血糖监测；缺点：容易受人为因素影响。使用时注意定期核实血糖仪的准确性。,两种监测血糖的方法,三.血糖仪检测的方法及注意事项,常见血糖仪,用酒精消毒手指尖侧面,检测血糖的一般步骤,最常用的采血部位手指,手指穿刺 形成血滴,穿刺后等待几秒钟，然后由掌心往采血部位方向抚摸挤压手及手指，促进血滴的形成；不要紧压穿刺部位的四周！,滴血：检查血样是否完全
9、覆盖试纸的测试孔，若采血量不够则影响测试结果，应重新更换试纸，重新测试。等待测试结果并记录。,确认试纸已经充满!,为确保血糖仪处于正常状态：定期对血糖仪进行校验；定期清洗仪器。,原因一：仪器问题?,影响血糖监测的因素？,试纸代码与血糖仪代码是否一致；试纸保存不当；试纸过期；试纸已变色；试纸要现取现用。,原因二：试纸问题?,影响血糖监测的因素？,仪器操作方法：严格按说明书,原因三：操作方法是否正确？,影响血糖监测的因素？,操作方法-皮肤消毒液的选择,操作方法-采血部位对血糖值的影响,文献研究显示：不同手指指端血糖值存在差异：近69%的被测试 者无名指血糖值高于食指血糖值，近25%的被测试者食指血
10、糖值超过无名指；采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。,操作方法-采血的方法,采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深23mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可。采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差。,保管：快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存，定期校正，防止潮湿，以免影响血糖值的准确性。,红细胞压积浓度（红细胞增多症、贫血）；水肿；脱水；使用大量维生素C等。,原因四：病人自身因素？,影响血糖监测的因素？,通常血细胞压积每改变10%，对不同血糖仪测定值可产生4%-30%的影响。,病人处于空腹状态时抽取血样来自病人的同一种血样,静脉血糖和手指血糖是否等同
11、？,血糖仪和静脉抽血的差异,医学证明末梢血糖与静脉血糖测试值之间存着最大范围为15%误差。,血糖仪和静脉抽血的差异,因为静脉血糖采血于静脉，手指血糖是从指尖毛细血管中采的血。血是从毛细血管流到静脉的，在到静脉之前，身体利用了一部分葡萄糖，结果就使静脉血糖比手指血糖低了；2.静脉血用的是血浆或血清，不包括血细胞，而手指血用的是全血，包括血细胞和血浆，血细胞中糖分比血浆或血清低，这又使手指血糖低于静脉血糖。所以说，静脉血糖和手指血糖差异较小！,小 结,危重患者血糖异常发生率高，血糖异常常见于合并糖尿病、应激性高血糖及肠外营养人群；危重患者血糖异常可引发多种合并症，并增加死亡风险，适当控制血糖可减少危重患者并发症，降低死亡率；血糖监测是严格血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键,应用血糖仪检测血糖时要避免各种影响因素。,
