ICU护理质量与质量持续改进课件.ppt

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1、,1,规定质量（conformance quality)指产品和服务达到预定标准要求质量（requirements quality)指满足顾客的要求魅力质量（quality of kinds)指产品和服务的特性远超出顾客的期望Cost of Quality-Quality means doing right things and doing things rights.,2,.,护理人员为病人提供护理技术和生活服务的过程与效果，以及满足服务对象需要的程度。护理质量不是以物质形态反映其效果与程度，而是通过在护理服务的实际过程和结果中表现出来的。护理质量=实际服务质量-服务对象的期望值护理职责：专

2、业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健 康教育、康复指导,患者的感受,3,.,质量保证确保工作与既定的标准一致收集与问题和差错有关的信息过程的管理和改进满足患者的需要质量控制根据既定目标和标准对工作进行监督、检查发现偏差及时纠正,4,.,结果检查,过程控制,差错预防,第一阶段：（二战前）质量检验阶段,第二阶段：（20世纪60年代）统计质量控制阶段,第三阶段：（20世纪80年代后）全面质量管理阶段(美国,日本),质量管理发展过程,经验,科学,5,.,是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，充分考虑顾客要求，将专业技术、管理技术和数据统计结合起来，控制生产全过程影响质量的因素，在最经济的水平

3、上把组织内各部门研制质量、维持质量、和提高质量的活动构为一体，给顾客提供需要的产品和服务的一种科学、严密、高效的管理体系。,质量第一、用户至上、预防为主、用数据说话、按PDCA办事,6,.,在质量保证和质量控制的基础上团队中所有成员为寻求更高的目标而进行改进的正确实践在工作标准之上寻求更大的改进,7,.,全过程：强的质量环节+弱的质量环节 服务对象总的质量评价往往取决于弱环 做了十件好事，已记不清；有一件事未做好，病人的评价就可能以偏概全,8,.,PDCA的含义如下：P（Plan）计划，根据任务的目标和要求制定 科学的计划D（Do)执行，实施计划C（Check)检查，检查计划实施的结果与目标

4、是否一致A（Action)反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加 以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里,9,.,大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,10,.,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,天津汉邦企业管理咨询有限公司,11,.,天津汉邦企业管理咨询有限公司,PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的推动PDCA循环的关键是“处置”阶段,12,.,PDCA循环的四个阶段八个步骤,处理,计划,执行,检查,图1 PDCA循环的

5、4个阶段,订计划,执行,检查,图2 PDCA循环的8个步骤,总结经验,提出新问题,找要因,找原因,找问题,13,.,PDCA循环的四个阶段八个步骤,谢谢大家！,A,15,.,品管圈（QCC）,16,.,17,.,18,.,PDCA-美国“爸比”,管理,改善,管理,改善,进步.向上,管理,改善,品质持续改善,19,.,十大步骤,品管圈-日本“儿子”,20,.,QCC品管圈是神马？,品管圈（Quality Control Circle，简称QCC）就是：同一工作现场、工作性质相类似的基层人员（5-10人），自动自发地进行品质管理活劢。,21,.,：辅导、帮助、协调,：灵魂人物，肯担当，乐于奉献，有

6、领导力,22,.,23,.,救生圈,蜗牛圈,苹果圈,芝麻圈-知妈圈,爱之光圈,24,.,十大步骤,品管圈活动的步骤,25,.,圈名和圈徽,救生圈Life ring,26,.,（1）主题选定,27,.,（1）主题选定,28,.,选题评价表,1,29,.,选题理由：非计划性拔管的危害,理由一保障安全,理由二降低成本,理由三提高效率,发生UEX后重新置管的患者病死率达25%插管重置率明显高于计划性拔管患者，由10%上升至61%导管重置威胁患者安全，延长患者住院时间，增加医疗费用及工作量，易引发医患纠纷,非计划性拔管的发生率已经成为衡量ICU工作质量的重要指标之一,30,.,非计划性拔管(UEX)是指

7、插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管。,31,.,品管圈活动的步骤,32,.,我们的计划书,计划 实际实施,.,.,.,.,.,.,.,33,.,品管圈活动的步骤,34,.,（3）把握现状查检表,2013年4-6月管路脱出查检表,35,.,2013年4-6月各项留置管路累计总人次：641次，总意外拔管率：1.72%,（3）把握现状数据统计,36,.,.,.,81.81%,63.63%,90.91%,100%,根据80/20法则，本次项目确定改进的重点是 胃管、气管插管,（3）把握现状柏拉图,37,.,品管圈活动的步骤,38,.,目标设定SMART原则,

8、目标设定的方法：国家相关规定或同行标准 参考文献 公式计算,Specific 具体的Measurable 可衡量的Ambitious 有野心的Realistic 务实的Time-phased 时间节点,SMART,39,.,（4）目标设定确定目标值,目标值=改善前-改善值=改善前-（改善前改善重点圈能力）=改善前（1-改善重点*圈能力）=1.72%*0.468=0.80%,改善幅度=（改善前-改善目标）/改善前*100%=0.5317*100%=53.17%,40,.,品管圈活动的步骤,41,.,患 者,环 境,神志改变,舒适度下降,不良心理,咳嗽、打喷嚏、呕吐,病室环境杂乱,病室温湿度不适,

9、置管并发症：腹胀恶心,胃管刺激,工作忙,与家属沟通不够,医护人员,操作不当,评估不当,约束不当,宣教不当,胶布失去粘性未及时更换,冲管不当,工作中疏忽翻身时牵出,鼻饲药物未研碎,胃管固定不当,固定方法不当,配置不合理,护士知识缺乏,鼻部清洁度,胃管留置长度,神志,约束情况,约束不及时,约束松脱,约束部位不当,声光刺激,身体不适,交流障碍,活动限制,老年人，对环境敏感,昼轻夜重,中央空调坏了,仪器、物品多,仪器报警声,夜间灯光亮,其他患者干扰,病房布局不合理,通风不良,疾病及药物影响,置入深度不够,自主活动,忘记有胃管,不够重视,负压吸引吸力低,体位不当,材 料,固定胶布材质,胃管,胶布受潮,材

10、质硬,粘稠,胶布材质不同,营养液,约束工具,不能有效约束,胶布粘性差,（5）原因解析鱼骨图,胃管非计划性脱出,42,.,注：重要5分，一般3分，不重要1分。根据80/20法则，选取要因总数的前20%为要因圈选的数量,（5）原因解析要因选定表,43,.,患 者,环 境,神志改变,舒适度下降,不良心理,咳嗽、打喷嚏、呕吐,病室环境杂乱,病室温湿度不适,置管并发症：腹胀恶心,胃管刺激,工作忙,与家属沟通不够,医护人员,操作不当,评估不当,约束不当,宣教不当,胶布失去粘性未及时更换,冲管不当,工作中疏忽翻身时牵出,鼻饲药物未研碎,胃管固定不当,固定方法不当,配置不合理,护士知识缺乏,鼻部清洁度,胃管留

11、置长度,神志评估,约束情况,约束不及时,约束松脱,约束方法不当,声光刺激,身体不适,交流障碍,活动限制,老年人，对环境敏感,昼轻夜重,中央空调坏了,仪器、物品多,仪器报警声,夜间灯光亮,其他患者干扰,病房布局不合理,通风不良,疾病及药物影响,置入深度不够,自主活动,忘记有胃管,不够重视,负压吸引吸力低,体位不当,材 料,固定胶布材质,胃管,胶布受潮,材质硬,粘稠,胶布材质不同,营养液,约束工具,不能有效约束,胶布粘性差,（5）原因解析要因圈选,胃管非计划性脱出,不当,44,.,品管圈活动的步骤,45,.,（6）对策拟定,46,.,（6）对策拟定,47,.,（6）对策拟定,48,.,（6）对策拟

12、定,49,.,注：依可行性、经济性、小组解决能力匹配度3项进行评分（优5分、差1分），参与评分圈员7人，总分105根据80/20法则，84分以上为可实施对策,（6）对策拟定,50,.,品管圈活动的步骤,51,.,对策一：针对胃管刺激导致患者不舒适的要因-减轻胃 管刺激方法的培训和循证实践,对方法的培训较少,插入长度是45-55cm,实施后,更多关注该问题,插入长度再追加7-10cm1-2,护士掌握了一些减轻刺激的方法3-4,对问题的关注较少,病人更舒适和满意,减轻胃管刺激方法的培训,1王艳艳等，留置胃管的护理措施 2朱守林等,胃管插入深度的探讨 3陈韶雯等，留置胃管患者的舒适护理 4李云霞等，

13、舒适安置留置胃管患者的护理,实施前,52,.,对策二：规范胃管固定流程和维护,1.规范胃管固定流程 2.胃管固定方法培训 3.建立每日护理日志 4.高危和非高危胃管界定5.高危胃管实行双锁管理-y行胶布固定基础上实施耳挂式固定和三叉胶布固定双锁管理,提示查看鼻部清洁度、更换胶布、避免刺激性操作,（7）对策实施,53,.,品管圈活动的步骤,54,.,品管圈活动对医院护理的效益,（8）效果确认,55,.,改善前（4-6月）：非计划性拔管数 11例总插管人次数：641发生率：1.72%,改善后（8月1日11月8日）：非计划性拔管数 4例插管总人次数：724发生率：0.55%,0.55%,1.72%,

14、下降68.02%,（8）效果确认改善后,56,.,我们的能力提高了！,注：每项由圈员自己评分，每项分值为1-5，最高5分，最低1分，总分40分，取平均分,（8）效果确认无形成果（雷达图）,57,.,品管圈活动的步骤,58,.,（9）标准化,59,.,品管圈活动的步骤,60,.,对策方法制定无医生参与（如镇静不足、约束等问题）我们的相关工作还在继续 继续实施对策 将护理日志整合进重病患者护理计划单 开展术前访视减轻焦虑 制作宣传册缓解陌生和焦虑感,不足地方我们继续努力！,61,.,适合解决原因不明确或者原因较复杂的问题与传统的管理方法不同，由下而上管理护士自己的组织主题选定值得多花时间“好的开始

15、是成功的一半”每一步都要保留原始记录“踏雪留痕”持续质量改进的好方法，但需要上下人员很大的决心和毅力,62,.,63,.,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的责任找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果要产出可行的行动计划营造安全文化的过程之一,64,.,未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害,不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害,警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生,65,.,警讯事件（Sentinel Event）医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Ne

16、ar miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。每月个人相同意外事件发生达2次以上者。病人发生意外事件严重度达2级以上者。,66,.,第四阶段 发展改善行动(Develop an action plan),第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起,第二阶段 近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析,第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集,67,.,事件类別：血标本采集风险隐患时 间：2014年4月2日下午报告科室：SICU发生地点：SICU病室事件描述：患

17、者转入SICU,要立即进行采血，采血前条码未打印，责任护士采集完成后，医生打印条码，递给责任护士，责任护士将条码黏贴在采血管上。后来发现无该患者的采血信息，医生打印的条码是另外一个患者的，及时将患者信息修改过来,68,.,值班医生打印条码时打印错误的患者信息夜班责任护士黏贴时未核对患者信息护士工作时间较长，护士疲劳，当天接收病人较多，护理工作量大，难免发生工作疏忽,69,.,值班医生打印条码时未进行三查八对，且当班医生为新转科医生，对患者床号等不熟悉责任护士违反采取流程，紧急情况下先采血再黏贴条形码，且未在采血管上标注详细可核对信息夜班护士黏贴条码时未进行三查八对工作流程有问题，允许在未黏贴条

18、形码前进行采血，无法进行核对,70,.,改进本病房采血流程：在接收术后患者前，先将患者电子病历转入，医生在护士采血前打印条形码对护士进行培训，加强三查八对对新入ICU医生进行培训，加强三查八对,71,.,常用数据分析工具,72,.,检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图,关联图系统图亲和图矩阵图PDPC法箭条图矩阵数据解析法,护理质量评价的结果直接表现形式主要是各种数据，但用这些 数据尚不能直接对护理质量进行判断，须进行统计分析。,73,.,74,.,天津汉邦企业管理咨询有限公司,Ranking of problems(number of events)Frequency(defects/

19、week),排列图,流程图,控制图,检查表,75,.,天津汉邦企业管理咨询有限公司,头脑风暴,5Whys,76,.,思维导图,关联图,亲和图,柏拉图,77,.,用于寻找质量问题产生原因、确定因果关系的图表。,石川图、因果图、特性要因图、鱼骨图,因果图法是从产生质量问题的结果出发，首先找出影响质量问题的主要原因（大原因），然后再找影响大原因质量的二级原因，并进一步找出影响二级原因质量的三级原因依次类推，步步深入直到找出解决问题的途径为止。,一、鱼骨图,78,.,特 性,鱼刺图（形如鱼刺）石川图（石川罄发明）,大 骨,小 骨,主 骨,中 骨,中 骨,小 骨,特 性（结果）,因 素（原因）,79,.

20、,鱼骨图解析步骤演绎法 将问题的原因预先分成几大要因，如“人、机、料、法、环”，戒“人、事、时、地、物”，圀员根据这些大要因再逐层向下思考中要因和小要因。归纳法 运用头脑风暴法先请每位圀员将能想到的原因全部写出，再将大家的原因集合起来，删除重复的原因，再对余下的原因加以分类。,80,.,柏拉图由来,意大利经济学者V.Pareto(1848-1923)于1897年分析其社会经济结构，发现国民所得的大部分集中于少數人。于是將所得大小与拥有所得之关系以一定方程式表示，称为柏拉法则，即“关鍵的少数，次要的多数”。,由品管圈之创始人石川馨博士介紹用到品管圈活动中，也属品管七大手法之一。,柏拉图的目的：寻

21、找重点,二、柏拉图,81,.,80/20法则：也叫二八定律，也叫巴莱特定律、不平衡原则。20%的人占有80%的社会财富。,82,.,又称智力激励法、脑力激荡、自由思考法，是一种激发性思维的方法。对主持人的要求：不独断、有激情 能控制场面和进度 既能充当主持人又能充当参与者 有引导能力,5-12人 有主持人 有记录员,三、头脑风暴法,83,.,禁止批评不任意地批评见解的好坏自由奔放即使偏离目标的见解也有帮助 追求提案量由量生质每一个人至少要提一个见解充分活用别人的见解一个构想可以激发其它的灵感活用别人的见解，用不着客气,即使是狗屎，也能找出金子,三、头脑风暴,84,.,在管理学中一直流传着这样一个神奇的公式，假如把二十六个英文字母从AZ分别用数字126来表示，会惊奇的发现：Knowledge=11+、+5=96Hard work=8+、+11=98Attitude=1+、+5=100 细节决定成败，态度决定一切。,85,.,86,.,谢 谢！,87,.,