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1、1,体温监护心电图监护血流动力学监护呼吸功能监护中枢神经系统功能监测肾功能监护肝功能监护凝血功能监测,ICU监护技术,2,.,体温监护的意义 高热容易损伤中枢神经系统，发生谵妄或昏迷；低温导致循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。因此，体温时急危重症患者的重要生命体征之一。,体温监护,3,.,测温部位（1）直肠温度（2）食管温度（3）鼻咽温度（4）耳膜温度（5）口腔与腋下温度（6）皮肤温度与中心温度差意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变。正常温差：皮肤温度与中心温度之差小于2。连续监测皮肤温度与中心温度，是了解外周循环灌注是否改善的有价值指标。温度差值逐渐进行性扩大，是病情恶化的指标
2、之一,体温监护,4,.,异常体温监测1、体温过高稽留热、弛张热、间歇热、不规则热高热护理常规降温病情观察维持水、电解质平衡补充营养和水分发热板寒战、四肢发冷患者，给予保暖，以改善周围循环。基础护理心理护理2、体温过低 体温过低时一种危险信号，常提示疾病的严重程度和不良预后，应尽快给予复温。低温护理常规环境温度：室温2224保暖措施：盖被、加温输液加强监护病因治疗,体温监护,5,.,一、临床意义及时发现和识别心律失常，判断药物的治疗效果。心肌缺血或心肌梗死，持续的心电监测可及时发现心肌缺血。监测电解质的变化，最常见的是低钾血症和低钙血症，持续心电监测对早期发现有重要意义。观察起搏器功能。二、心电
3、监测仪的种类心电监护系统动态心电图监测仪遥控心电图监测仪三、心电导联连接及其选择1、三导联法 RA（白色）右锁骨中线下 LA（黑色）左锁骨中线下 LL（红色）左侧肋弓处2、五导联法 RA（白色）右锁骨中线下 LA（黑色）左锁骨中线下 LL（红色）左侧肋弓处 RL（绿色）右侧肋弓处 V（棕色）心前区v1-v6任何位置,心电图监测,6,.,四、心电图正常值,心电图监测,7,.,心电图监测,8,.,9,.,一、脉搏的监护正常值 安静状态下60-100次/分体温每升高1，成人心率增加10次/分，儿童增加15 次/分护理常规：判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏情况。尽量减少对异常脉搏患者的
4、刺激，避免过多搬动。保持环境安静，烦躁者适当给予镇静，减少心肌的耗氧量。加强观察：脉率、节律、强弱等，观察并记录药物的治疗效果和不良反应，有起搏器者应做好相应的护理。准备急救物品和急救仪器。做好心理护理。,血流动力学监测,10,.,二、血压的监护正常值 90-140/60-90mmHg下肢比上肢高20-30mmHg有创较无创收缩压高5-20mmHg有创血压监测适应症：循环功能不稳定者 各种急、危、重症患者 需要反复抽血做动脉血气分析时 选择性造影、动脉插管化疗时禁忌症：穿刺部位或其附近存在感染 凝血功能障碍 患有血管疾病的患者，如脉管炎等 手术操作涉及同一部位 ALLEN试验阳性者禁忌桡动脉穿
5、刺测压,血流动力学监测,11,.,有创动脉压监护常规当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针有打折或血栓堵塞。处理：打折进行管道调整，栓塞应先抽回血再冲洗。为防止动脉内血栓形成，除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，还应做到以下几点：加压气袋压力300mmHg；每次经测压管抽取动脉血后，肝素盐水快速冲洗管路；有血块堵塞应抽出，不可推入血管内；病人循环稳定后尽快拔除，拔管时压迫10分钟，观察无渗血，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎调试零点、测压、取血标本时防止空气栓塞，每班检查管道连接是否紧密。防止感染 严格无菌操作，置管一般不超过7天防止出血、血肿远端肢体缺血的监护 ALLEN试验；动作轻柔稳准
6、，避免反复穿刺；选择适当的穿刺针；密切观察术侧远端手指的颜色和温度；固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。,血流动力学监测,12,.,中心静脉压测定正常值5-12cmH2O适应症：急性心力衰竭 大量输液或心脏病患者输液时 危重患者或体外循环手术时禁忌症：穿刺或切开处局部有感染 凝血机制障碍,血流动力学监测,13,.,血流动力学监测,补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）则提示心功能不全。,14,.,影响因素一、病理因素 张力性气胸、心脏压塞、右心及双心衰竭
7、、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗死、纵膈压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等均能使CVP偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使CVP偏低二、神经体液因素 交感神经兴奋、儿茶酚胺、血管升压素、肾素、醛固酮分泌增多可使CVP偏高三、药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使CVP升高 应用血管扩张药或强心药可使CVP下降 输入高糖或脂肪乳后测压可使CVP下降四、其他因素 零点位置不正确（高则CVP低，低则CVP高）插管过深则偏低，过浅则偏高 IPPV和PEEP可使CVP升高2-5cmH2O,血流动力学监测,15,.,呼吸：正常值：16-20次（1）频率异常：超过24次/分为
8、呼吸增快，低于10次为呼吸减慢（2）深浅度异常：深度呼吸（代酸），浅快呼吸（呼吸肌麻痹、肺或胸膜疾病、濒死患 者）（3）节律异常：潮式呼吸，间断呼吸（4）音响异常：蝉鸣样呼吸、鼾式呼吸、呼吸困难SpO2：与氧分压的对应关系,呼吸功能监测,16,.,通气功能监测一、潮气量（VT）：8-10ml/kg二、每分通气量（V）：6-8L三、生理无效腔/潮气量（VD/VT）：0.2-0.33四、最大呼气流量/容积曲线（MEFV或F-V曲线）：主要判断小气道阻塞病变，80%为小气道功能障碍换气功能监测一、肺泡通气量和血流量比（VA/Q）：0.8 增大表示血流灌注不足；减小表示通气不足二、肺泡-动脉血氧分压差
9、（PA-aO2）：无吸氧 10-15mmHg 判断氧从肺泡进入血液的难易程度,呼吸功能监测,17,.,动脉血气分析监测一、PH值【正常参考值】7.35 7.45或(3545mmol/L)pH是血液内氢离子浓度H+的负对数值，反映血液的酸碱度，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标。现国际单位以H+浓度表示，因习惯仍用pH表示。7.45为失代偿碱中毒 7.35为失代偿酸中毒二、PO2【正常参考值】80100mmHg 是指血液中溶解的氧分子所产生的压力PO2降低，80mmHg为轻度缺氧；60mmHg为中度缺氧；40mmHg为重度缺氧。2OmmHg以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难
10、以维持。,呼吸功能监测,18,.,三、PaCO2【正常参考值】3545mmHgPCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。四、AG【正常参考值】124mmol/L阴离子间隙是指血清中所测定的阳离子总和与阴离子总和之差。可根据血清中的Cl-、Na+、K+、HCO3一等离子的含量计算所得。其公式为：AG（NaK）-（Cl-+HCO3-），由于血清中K浓度很低，且相当恒定，故上式可简化为：AGNa（Cl-+HCO3-）。六、HCO3-【正常参考值】243mmol/L 是评判代谢性酸碱失衡的
11、有效指标,呼吸功能监测,19,.,20,.,呼吸功能监测,21,.,意识障碍的观察（一）觉醒障碍（1）清醒（2）嗜睡（3）昏睡（4）浅昏迷（5）深昏迷（二）意识内容障碍（1）意识模糊（2）谵妄（三）特殊类型的意识障碍（1）睁眼昏迷或去大脑皮质状态（2）持续性植物状态,中枢神经系统功能监测,22,.,瞳孔的监测正常：2-4mm颅脑损伤时的瞳孔变化：一侧瞳孔缩小 小脑幕切迹疝早期一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂 Horner综合征双侧瞳孔缩小 脑室、脑桥、蛛网膜下腔出血、阿片类中毒双侧瞳孔时大时小、变化不定 脑干损伤一侧瞳孔扩大 中脑受压一侧瞳孔散大 动眼神经损伤双侧瞳孔散大 临终状态眼球震颤 小脑或脑干损
12、伤角膜反射浅昏迷 存在中度昏迷 减弱深昏迷 消失一侧角膜反射消失 对侧大脑半球病变或同侧脑桥病变,中枢神经系统功能监测,23,.,颅内压监测正常值 成人 70-200mmH2O儿童 50-100mmH2O,中枢神经系统功能监测,24,.,神经系统常见病理反射巴彬斯基征:患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺划病人的足外侧缘，由足跟向前至小趾根部再转向内侧，引起拇趾背屈，其余四趾屈及扇形展开，称“开扇征”，是典型的巴彬斯基征阳性表现。查多克征:竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性表现同Babinski征。奥本海姆征:医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。戈
13、登征:检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。一侧阳性：代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。两侧阳性：代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。凯尔尼格征:患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达135以上。如果小于135时就出现抵抗，并且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。布鲁津斯基征:布氏颈征：病人仰卧，检查者使其头向胸部屈曲，若同时出现双膝和髋关节屈曲，即为布氏颈征阳性。布氏腿征：病人仰卧，嘱其一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸直。检查者牵拉其屈曲侧下肢，
14、使其伸直，若此时见原来伸直侧下肢出现屈曲，即为布氏腿征阳性。布氏对侧腿征：病人仰卧，两下肢伸直，检查者提起其一侧下肢，使膝关节屈曲呈直角，然后抬举小腿，使膝关节伸直。若见另侧伸直下肢的髋关节和膝关节出现屈曲，即为布氏对侧腿征阳性。或检查者将病人一侧下肢尽量屈髋屈膝，直至大腿贴近腹部。若此时病人对侧下肢也随同出现屈曲，此征阳性。布氏仰卧屈颈试验：病人仰卧，两下肢伸直，两手置于胸前，在不用两手辅助下，嘱其屈颈并做仰卧起坐动作。若病人此时出现一侧下肢后部和腰部疼痛，即为布氏仰卧屈颈试验阳性。均属脑膜刺激征,中枢神经系统功能监测,25,.,一、尿量 正常值1000-2000ml尿量30ml/h 肾灌注
15、不足尿量400/d 有一定肾功能损害尿量100/d 肾衰竭的基础诊断依据二、尿比重 正常值1.015-1.025三、尿色 PH5-7四、血生化Ccr 正常值 80-100ml/分BUN 正常值 3.2-7.0mmol/LCr 正常值 88-177umol/L,肾功能监测,26,.,肝功能监测,一、临床观察黄疸 巩膜、皮肤肝脏触诊移动性浊音 腹水 腹腔积液腹围测量二、血生化1、蛋白代谢检测血清总蛋白（STP）血清白蛋白（A）血清球蛋白（G）STP:60-80g/L A40-55 G20-30 A:G 1.5-2.5:12、胆红素代谢监测总胆红素（TBIL）0-17.1umol/L直接胆红素（DB
16、IL）0-4.5间接胆红素（IBIL）0-13,27,.,肝功能监测,TBIL 17.1-34.2 隐性黄疸或亚临床黄疸TBIL 34.2-171 轻度黄疸TBIL 171-342 中度黄疸TBIL342 高度黄疸342 完全性梗阻性黄疸,28,.,肝功能监测,3、血清酶学检测血清转氨酶-谷氨酸丙酮酸转氨酶 ALT 0-40U/L血清碱性磷酸酶 0-50U/L碱性磷酸酶 ALP 30-1154、血氨测定谷氨酸脱氢酶 11-35mmol/L升高 生理性 进食高蛋白饮食或运动后 病理性 严重肝损害、上消化道出血、尿毒症等降低 低蛋白饮食、贫血,29,.,凝血功能监测,凝血酶原时间 PT 11-15
17、s超过正常3s为异常延长：DIC、严重肝病、纤溶亢进缩短：DIC早期、心梗、脑血栓形成、DVT活化部分凝血活酶时间 APTT 28-44s延长10s以上为异常严重肝损伤、应用肝素、纤溶亢进、血液高凝状态是监测肝素的首选指标纤维蛋白原含量 FiB 2-4g/L增高见于急性心梗、急性感染、休克降低见于DIC、肝硬化、严重肝炎等血小板 PC 100-300*109个/L,30,.,疼痛与镇静的评估,镇静镇痛治疗-“适度”基础-疼痛程度和意识状态的评估疼痛评估:病人的自我描述 观察行为(运动、面部表情和姿势)生理指标(心率、血压和呼吸频率)定时评估:调整镇静药物及其剂量以达到预期目标,31,.,疼痛与
18、镇静的评估,疼痛评估语言评分法(Verbal rating scale,VRS)视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)数字评分法(Numeric rating scale,NRS)(B级推荐)面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS)镇静评估 主观评估 客观评估,Ramsay评分（临床上使用最为广泛、可靠）Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS),脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）心率变异系数食道下段收缩性,32,.,镇静评估-Ramsay评分,33,.,镇静评估-Riker镇静、躁动评分(SAS),根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分.恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟.,34,.,镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS),35,.,谢谢大家,36,.,
