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1、SAPHO综合症(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome),1,SAPHO综合症,罕见，发病率1/10000临床定义为由滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎组成的综合征，是一种少见的累及皮肤和骨关节的慢性无菌性炎症。（1987年）此前多达50个名称，目前多数学者赞同此名称，但也有一些人认为是慢性复发性多发性骨髓炎的一种独立疾病。本病RA因子（-），骶髂关节炎和韧带附着点发生率较高，HLA-B27阳性率较高，故多数学者认为是自身免疫性疾病。西欧和日本较多。,2,.,好发于成人，40-60y伴发皮肤和骨关节改变通常同
2、时发生,也可不平行 有些患者的皮肤病变早于骨病变或晚于骨病变23 年,甚至二者相差20 年。部分患者皮肤改变不明显，仅有骨关节改变时，很少有医生考虑此病，为此病诊断难点,3,.,骨关节病变表现,包括无菌性骨炎和滑膜炎，其中以胸骨、第1肋骨和锁骨内段骨硬化肥厚多见，具有诊断特征性；主诉为前上胸壁及锁骨部位对称性肿痛，活动受限，长期病程可导致锁骨和肋骨肥厚，甚至融合压迫临近血管、神经，引起上胸壁及上肢疼痛和水肿，即“胸出口综合症”。,4,.,骨损害发生的部位与年龄有关；,成人主要发生在胸锁肋关节，其次是脊柱、骨盆、长骨、扁骨。儿童最易累及下肢长骨干骺端,其次是前上胸壁、脊柱；表现多为慢性复发性多灶
3、性骨髓炎(CRMO)另约1/3患者有骶髂关节炎，一般为单侧性脊柱中颈胸腰骶均可受累，以胸椎多见，其次是腰椎、颈椎，亦可侵犯下颌骨等,5,.,6,.,Watts 等将胸锁肋关节部位病变分为三期；病变初期：局限于肋锁韧带骨化或附着点处骨密度增加,CT 可见软组织肿块,伴有新生骨形成。第二期,病变累及胸锁关节,X 线可见关节面不规则破坏,关节旁骨质硬化,第一肋软骨硬化。第三期,连续的骨硬化、骨质增生累及锁骨内侧段、胸骨及上肋骨,附近关节关节炎。,7,.,皮肤病变表现,具有诊断提示性和特征性；缺如时若其他证据确凿也可诊断；但如只有皮肤病变和关节滑膜炎时需谨慎鉴别。表现为脓疱疮和痤疮，主要为手足掌对称性
4、脓疱疹和或面部和胸前痤疮和重度痤疮,脓疱性牛皮癣、聚合性痤疮等。掌跖部脓疱病以女性多见，严重的痤疮以男性多见。,8,.,9,.,10,.,实验室检查,无特殊血沉、白细胞、C反应蛋白、碱性磷酸酶、免疫球蛋白可轻、中度升高炎症反应RF、抗核抗体(-)；HLA-B27（+）30%血和皮肤病变处细菌培养多数为(-)，少数有痤疮丙酸杆菌,11,.,病理,无特异；骨和皮肤非特异性炎症急性期：骨活检以骨髓水肿为主要特征，伴有大量多核中性粒细胞和浆细胞，并有显著骨膜炎；慢性期：以骨质硬化、纤维化为主要特征皮肤活检以假性脓肿为特征,细菌培养阴性,12,.,13,.,影像学表现X线片,特征性的 X 线表现包括锁骨
5、与胸骨部位骨肥厚、胸锁关节骨性连接、肋锁区骨化对骨骼细节及其他并发症显示欠佳,14,.,病例2,15,.,影像学表现CT,CT 较 X 线能更早期和更精确的显示一些病变的范围和潜在的并发症(如胸廓入口综合征，锁骨下静脉阻塞，上腔静脉综合征等)，甚至增强后 CT可以显示一些软组织肿块的情况,16,.,17,.,18,.,19,.,影像学表现MRI,清楚显示多灶性骨质破坏区、骨髓水肿、关节滑膜炎以及周围软组织情况可发现早期胸肋锁骨肥厚和软组织增厚，提供更多骨骼改变细节骨炎T2 fs 高信号，明显强化，提示骨髓水肿骨侵蚀/破坏T1易于观察但是由于检查部位局限，难以整体观察全身骨骼情况，而且由于疾病早
6、期可无明显的CT、MRI改变，对骨骼系统疾病诊断有局限性,20,.,T1 T2 STIR,21,.,影像学表现放射性核素骨显像,对骨病变非常敏感，显示骨内异常代谢，可先于临床症状及放射学检查发现病变示踪剂在胸肋锁区蓄积成“牛角状”的外形高度特异性表现但因对本病认识不足，很多患者行 99m Tc MDP 全身骨扫描后被认为是骨肿瘤、肿瘤骨转移、骨感染等,22,.,23,.,影像学表现,显示全身各组织/器官代谢性异常病灶，还能通过标准摄取值（SUV）鉴别炎症反应与恶性肿瘤；并结合CT形态学显像。可以减少不必要的活检和错误的治疗,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,诊断标准,
7、1994年 Kahn 等 提出无菌性滑膜炎，骨肥厚或骨炎+（1）特征性脓疱疹或痤疮，（2）累及中轴骨或外周骨（特别是前胸壁、椎体、骶髂关节），有或无特征性皮肤病变；（3）累及中轴骨或外周骨（特别是儿童多个长骨干骺端），有或无特征性皮肤病变；任一条，并且排除化脓性骨髓炎、感染性胸壁关节炎、弥漫性特发性骨肥厚症、维A酸治疗相关的骨病即可诊断,30,.,还有 Benhamou 等提出的诊断标准包：,有骨关节病变的重症痤疮;有骨关节病变的掌跖脓疱病;伴或不伴皮肤病的骨肥厚;慢性复发性多病灶性骨髓炎。排除标准:化脓性骨髓炎、感染性胸壁关节炎、感染性掌跖脓疱病、掌跖皮肤角化病、弥漫性特发性骨肥厚症、维A
8、酸治疗相关的骨关节病。具备 4 条诊断标准中的 1 条且满足排除标准，即可诊断,31,.,鉴别诊断,根据症状、体征典型滑膜炎痤疮、脓疱病骨肥厚、骨髓炎等表现，本病不难诊断；需鉴别的疾病如下：慢性低毒力感染及骨感染性疾病弥漫性特发性骨质增生症(DISH)其他血清阴性脊椎关节病：银屑病性关节炎、强直性脊柱炎类风湿性关节炎正常肋软骨钙化部分病例还应与畸形性骨炎、纤维结构不良、肥大性骨关节病、锁骨致密性骨炎、骨肿瘤、胸肋骨性关节炎等鉴别。,32,.,33,.,骨感染性疾病：常有死骨、骨内和软组织脓肿形成，无对称分布及皮肤改变DISH：脊柱病变与其相似，但其椎体及椎肋关节、关节突关节无破坏；无明显椎间隙
9、变窄,无椎体楔形变；不累及关节；正常肋软骨钙化：边缘光滑,胸肋关节间隙一般存在,邻近胸骨、锁骨无异常。,34,.,发病原因不明确,感染？痤疮丙酸杆菌自身非特异性的 T 细胞免疫反应异常激活 非特异性的炎性损伤。短小棒状杆菌感染免疫介导？炎性细胞因子 TNF可能与本病的发生及症状的持续有关,有研究在患者下颌骨病灶中发现 TNF高表达,并且TNF拮抗剂治疗有效,为该观点提供了依据。遗传？其易感基因被定位于 18 号染色体的“cmo(chronic multifocal osteomyelitis)”基因座,Gilles 将以上相关学说进行整理，形成 SAPHO综合征发病假说:患者存在遗传决定的对抗
10、细菌防御机制的免疫缺陷，条件致病菌(P acnes)利用此缺陷，出现病态的自体放大的炎性反应，并可能伴有对自体免疫复合物的炎性反应，表现为“反应性骨炎(reactive osteitis)”。,35,.,治疗,由于本病相对良性的病程以及其病因不明，因此目前的治疗以对症治疗为主；针对皮肤改变的治疗和针对骨、关节改变的治疗应同时进行。,36,.,用药,药物治疗包括非甾体类抗炎药、镇痛药、糖皮质激素、维 A 酸类药物、磺胺类药物，用于减轻临床症状，预后良好；免疫抑制剂、二磷酸盐类钙代谢调节剂等，以柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤最为常用。抗 TNF-仅生物制剂英夫利昔单抗(inflixi mab)和依那西普(
11、etaner-cept)，能够阻滞 TNF-的生物学作用。对一些关节损害比较严重并出现功能障碍的患者可采取手术治疗，最大程度缓解患。,37,.,预后,本病发展缓慢，Maugars等随访19例sAPHO平均12.3年，18例病人感觉尚可。本病预后良好。Hayem等对120例SAPHO综合征患者5年以上的随诊，表明本病进展缓慢，无明显的致残性，无严重的并发症发生。,38,.,总结,放射科医师在本病的诊断中起很重要的作用。对典型病例诊断不难，对不典型病例应注意检查皮肤病变，必要时核素扫描，有助于发现无明显症状的病灶，特别是发现胸肋锁骨区的病灶。正确诊断本病，可以减少不必要的活检和错误的治疗。,39,.,
