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1、机械通气的里程碑神经电活动辅助通气(Neurally Adjusted Ventilatory Assist),内容提要,机械通气面临困境NAVA基本原理NAVA研究进展与应用NAVA potential benefitsNAVA存在问题,机械通气,呼吸衰竭患者重要的生命支持手段 机械通气目标支持肺泡通气改善或维持动脉氧合维持或增加肺容积减少呼吸功 双刃剑呼吸机相关肺损伤(VILI),Mortality from Paralytic Polio,Lassen HCA.The Lancet 1:37-41,1953,July-Aug,Modern Era of Mechanical Ventil
2、ation:Polio Epidemic,机械通气的进展,机械性能呼气阀触发方式送气方式通气模式IMV,HFV,PC-IRV,PSV,APRV,PAV,NAVA,.,机械通气面临困境,PEEP,the magnitude of the delivered breaths,hot,Sinderby C,Netherlands Journal of Critical Care 2007;11:243-252,VIDD,少,通气时间与自主呼吸形式不同步,Beck J,Pediatric Research 2004;55:747-754,无效触发,Thille AW,Clinical Pulmonar
3、y Medicine 2007;14:350-359,传统机械通气明显人机不同步,Thille AW,Intensive Care Med 2006;32:15151522,Pats：62 ACV和PSV MV24h监测食道压力、流速压力波形30分钟内无效触发、双触发的次数计算不同步指数不同步事件次数/患者所有吸气努力次数,Thille AW,Intensive Care Med.2006;32:15151522,Consequences of Patient-ventilator Asynchrony,24患者人机不同步指数10%,镇静、肌松剂使用增多跨肺压升高，导致VILI改变自主呼吸形式
4、,Slutsky AS,Proc Assoc Am Physicians 1998;10:482488Younes M,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:2130Beck J,Pediatr Res 2004;55:747754,Consequences of Patient-ventilator Asynchrony,通气支持水平与自主呼吸需要不匹配,呼吸运动的变化性大潮气量或压力固定不变,Remmers J E、Gautier H,J Appl Physiol 1976;41:252-255,膈神经控制呼吸机送气，自身呼吸驱动决定通气支持水平，保证呼吸机
5、支持水平与自主呼吸需要相匹配有创性、侵入性操作，限制了临床应用,VC及PSV通气支持水平与自主通气需求不匹配,东南大学附属中大医院ICU,机械通气和VIDD,呼吸机引起的横膈功能障碍(ventilator-induced diaphragmatic dysfunction;VIDD)由机械通气特异性引发的横膈肌丧失收缩能力的临床现象，多为控制通气(CMV)所致临床主要表现：脱机困难,Vassilakopoulos T,Am J Respir Crit Care Med 2004;169:336341 Vassilakopoulos T,Intensive Care Med 2008;34:7-
6、16,VIDD发病机制,张力负荷减少肌肉的神经刺激减少或消失膈肌萎缩 氧化应激肌肉结构损伤肌肉纤维重塑,Vassilakopoulos T,Critical Care 2006;10:204-208Vassilakopoulos T,Intensive Care Med 2008;34:7-16,增加膈肌氧化应激促进膈肌蛋白水解膈肌横截面积减少50%,内容提要,机械通气面临困境NAVA基本原理NAVA研究进展与应用NAVA potential benefitsNAVA存在问题,Neurally Adjusted Ventilatory Assist(NAVA)基本原理,Sinderby C,N
7、at Med 1999;5:14331436,神经电活动辅助通气(NAVA),NAVA维持人机同步性,NAVA通气支持水平的设置,决定因素：NAVA LevelEAdi通气支持水平cmH2O=NAVA Level（EAdi peakEAdi min）,Trigger level：EAdi升高 0.5uv,Off cycle level：70EAdi peak,NAVA吸呼气触发水平设置,NAVA level选择-临床关注,方法一：NAVA Preview 工具,NAVA level 选择,VT,Paw,EAdi,方法二：NAVA level Titration,呼吸衰竭患者NAVA level
8、递增EAdi反馈调节VT、Paw增加至一平台选择平台始点处的NAVA level安全且有效进行通气,Other Method：呼吸肌肉负载To be explored,内容提要,机械通气面临困境NAVA基本原理NAVA研究进展与应用NAVA potential benefitsNAVA存在问题,EAdi 与 Pdi,EAdi：a small sample of the total number of crural diaphragmatic motor units that are activatedrepresents the neural drive to the diaphragm,Pd
9、i：Transdiaphragmatic pressureglobal diaphragm activationa consequence of that neural drive,EAdi(Mean、Peak的RMS)和Pdi(Mean、Peak)显著相关,Beck J,Am J Respir Crit Care Med 2001,164:419424,EAdi 与 Pdi的相关性,13例急性呼衰病人在不同PSV水平监测EAdi的均方根值(RMS)改变与Pdi改变的关系,EAdi(Mean、Peak的RMS)和Pdi(Mean、Peak)变化一致,健康人群、急性呼吸衰竭、COPD患者：膈肌电
10、活动(EAdi)和膈神经冲动明显相关，膈脚电活动和跨膈压明显相关通过监测膈肌电活动可以反映呼吸中枢驱动及整个膈肌的活动,Beck J,Am J Respir Crit Care Med 2001,164:419424,EAdi 与 Pdi“镜像”关系,神经机械偶联指数(NMC),气道闭合时，平均吸气压与胸腔内压有较好的相关性单位膈肌电位所产生的平均吸气压即为神经机械耦连指数，反映膈肌收缩效能NMC=平均吸气压/EAdi,Luo YM,CHEST 2009,135:1133-1141Maltais F,Am Rev Respir Dis1991,143:A480 Beck J,Am J Resp
11、ir Crit Care Med 2001,164:419424,Neuro-ventilation uncoupling,Edi,VT,V,V,V,ml,ml,ml,神经通气耦连指数(NVC),Healthy,COPD,Post-polio,单位膈肌电位所产生的潮气量（神经通气耦连指数）反映膈肌的通气效能 NVC=VT/EAdi,Phasic EAdi 与Tonic EAdi,EAdiPhasic EAdi：the baseline to peak deflection in EAdi(necessary to generate inspirations)Tonic EAdi：the low
12、est EAdi observed during expiration after subtraction of common electrical noise level,Allo J C，Critical Care Med 2006;34:2996-3004,多见于婴幼儿呼气相EAdi仍然存在，膈肌不放松，“强直”收缩通常由迷走神经反射介导维持EELV(end-expiratory lung volume)持续气道负压、肺塌陷、肺水肿、腹胀、急性肺损伤等也会导致Tonic EAdi升高,Emeriaud G,Pediatr Res 2006;59:705710,EAdi,Tonic EAd
13、i,内容提要,机械通气面临困境NAVA基本原理NAVA研究进展NAVA potential benefitsNAVA存在问题,NAVA potential benefits,1、改善同步性：呼吸机的触发、维持、转换与患者自身呼吸形式匹配，通气支持水平由患者本身呼吸中枢驱动决定。2、肺保护：患者本身呼吸驱动决定通气支持水平，避免通气不足和通气过度。3、独特的监测能力：监测EAdi，判断呼吸中枢驱动、呼吸机参数设置的效果及镇静效果。,4、提高病人舒适度：呼吸肌和呼吸机受同一个信号（EAdi）驱动，通气支持水平与患者吸气需求相匹配，促进自主呼吸恢复。5、减少呼吸肌负荷、判断脱机：根据EAdi设置通气
14、支持水平，减少呼吸功，并能指导临床脱机。,NAVA potential benefits,内容提要,机械通气面临困境NAVA基本原理NAVA研究进展NAVA potential benefitsNAVA存在问题,NAVA禁忌症,严重呼吸中枢抑制高位截瘫严重神经传导障碍膈肌麻痹、膈疝食道梗阻、穿孔严重食道静脉曲张出血上消化道手术,NAVA应用存在问题,患者耐受及舒适度：留置膈肌电极导管NAVA level合理设置：既保证通气效果，还可减轻呼吸肌肉负载EAdi导管正确定位：防止打嗝、呕吐、体位改变等意外事件的影响后备的安全通气模式的设置to be explored,MV for future,知识回顾Knowledge Review,
