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1、.,1,急性心肌梗死心电图变化,.Company Logo,2,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,.Company Logo,3,定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起2型：需氧增多或供氧减少3型：突发性MI4型：PCI相关性MI5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，冠脉搭桥术)相关性MI,.Company Logo,4,诊断模式的转变,3：2模式,1+1模式,.Company Logo,5,传统观点,Text in here,缺 血性胸痛的病史,心电图ST-T的动态演变,
2、心肌酶学的升高,.Company Logo,6,最新观点,+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状 新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常,Text,心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1),.Company Logo,7,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,.Company Logo,8,心梗急性期心电图再分期,超急性期,确定期,进展期,确定期,超极期T波改变(1.T波增高变尖2.ST抬高3.急性损伤延迟QRS延长100-120ms),ST段动态改
3、变（1.异常Q波，ST弓背抬高或与T波融合为单向直线，T波对称性倒置）,Q波稳定,.Company Logo,9,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,.Company Logo,10,心肌梗死心电图定位,前间壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高侧壁,I、avL,广泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,.Company Logo,11,冠状动脉解剖,.Company Logo,12,冠状动脉供血,左室：前间壁、前壁：LAD(左前降支)前侧壁：L
4、AD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA(右冠状动脉)或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室：主要来自RCA,.Company Logo,13,左主干病变,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）则为左主干（常伴、V56导联ST压低）,.Company Logo,14,前壁心肌梗死,前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）,.Company Logo,15,.Company Logo,16,.Company Logo,17,下壁心梗分析,STaVL压低为RCA梗死；
5、STaVL不压低或抬高则为LCXSTST高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；STST则为LCX梗死STV23无明显压低为RCA；STV23有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死；STV79抬高，RV1异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良,.Company Logo,18,Company Logo,.Company Logo,19,Company Logo,.Company Logo,20,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位
6、,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,.Company Logo,21,ST段抬高形态,新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型,.Company Logo,22,新月型抬高,新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。,此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。,.Company Logo,23,.Comp
7、any Logo,24,弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。,.Company Logo,25,ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。
8、此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件,.Company Logo,26,.Company Logo,27,其ST段向上凸起并快速上升高达8mm16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置,急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故
9、命名为墓碑形,.Company Logo,28,.Company Logo,29,巨R波型,.Company Logo,30,拇指法则,注意C图,.Company Logo,31,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,.Company Logo,32,缺血性J波,定义：冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变,.Company Logo,33,.Compa
10、ny Logo,34,.Company Logo,35,LBBB的STEMI 诊断,推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI：1)ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致（方向相同）；2)ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联；3)ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不 一致（方向相反）。,.Company Logo,36,LBBB时诊断AMI,、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波；胸导联R波电压变化即RV2RV3RV4；V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）；、aVL、V4V6导联R波上升支出
11、现50ms切迹（chapman征）；TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断,.Company Logo,37,陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹,.Company Logo,38,，AVF，V4V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞,.Company Logo,39,等位性Q波,由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念来形容这些不典型的心梗
12、心电图改变,.Company Logo,40,小q波,当梗死面积小时虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1V3均出现q波,.Company Logo,41,QRS波群起始部的切迹、顿挫,在QRS波群起始40ms内,V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关,.Company Logo,42,.Company Logo,43,进展性Q波,是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深或无
13、Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激,.Company Logo,44,病理性Q波,Q波宽度0.04s；Q波振幅大于同导联R波的1/4；不该出现Q波的导联上出现了Q波。不该出现Q波导联出现电静止区域有：aVL导联Q波幅度1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波时间0.02s，幅度1/4R；V1、V2导联出现q波；V1、V2导联出现QS。,.Company Logo,45,存在Q波区,Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断,Company Logo,.Company Logo,46
14、,等位性Q波,多见于、aVF、V1V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。,.Company Logo,47,R波丢失,R波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：V1V4。导联R波递增顺序改变两个连续的胸前导联R波振幅相差50动态观察同一导联R波进行性丢失,.Company Logo,48,等位性Q波,次日,.Company Logo,49,.Company Logo,50,右室心肌梗死,右心室壁比
15、左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示右胸导联（V3RV5R）ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%,.Company Logo,51,.Company Logo,52,.Company Logo,53,值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊,.Company Logo,54,新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,.Company Logo,55,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,.,56,Thank You!,
