前交叉韧带重建术后康复课件.ppt

《前交叉韧带重建术后康复课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《前交叉韧带重建术后康复课件.ppt（77页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、.,前交叉韧带重建术后康复,.,.,主要内容,前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的解剖和功能 ACL的损伤机制 ACL损伤后的临床表现及手术治疗 ACL损伤修复后的后果及康复的重要性 ACL损伤修复后的康复训练,.,.,？,前交叉韧带究竟是个什么样的结构？,.,.,前交叉韧带的解剖特点,起 胫骨隆突的前内方 止 股骨外髁内侧面的后方 作用 对抗胫骨前移86%关节囊及其韧带复合体 防止膝过伸和过度旋转,.,.,前交叉韧带的解剖特点,.,.,前交叉韧带的生物特点,功 能前内束：限制胫骨前移后外束：限制胫骨内旋,AM 前内束：屈曲时紧张PL 后外束：伸直时紧张

2、,.,.,前交叉韧带的生物特点,前交叉韧带分两束纤维，即前内支、后外支；伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。,.,.,前交叉韧带的生物特点,ACL为无血管组织，其营养通过滑膜组织及滑液提供。滑膜皱壁富含血管，韧带近段营养来源膝中动脉，远端部分来自膝下内外动脉。,.,.,前交叉韧带的生物特点,主要由胫神经的一部分降末支支配。本体感觉 感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力 感受器 中枢 关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制 脊

3、髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。,.,.,前交叉韧带的生物特点,研究表明，ACL应力变化在不同外力大小、屈曲角度下及不同分柬之间是不相同的。屈伸运动中，当屈曲l5度时ACL应力最大；在屈曲90度时应力最小;不同分柬在屈伸过程中应力变化也不相同。屈伸过程中AMB切线模量、抗张力强度和应变能量密度都较PLB大。AMB在屈曲角度大时所受应力更大，而PLB在伸直位或者屈曲角度小时受力较大。AMB最大应力产生于屈曲60度、PLB在屈曲15度；PLB对旋转稳定起重要作用。,.,.,前交叉

4、韧带的生物特点,正常情况下以股四头肌收缩为主、屈曲度较小情况下(如股四头肌等长收缩、蹲起、主动伸膝等)ACL受力较大；而以腘绳肌收缩为主、屈曲度较大情况下(如腘绳肌等长收缩60度和90度时股四头肌的等长收缩和股四头肌、腘绳肌协同收缩等)ACL应力则很小。步态循环中早期阶段(脚离地过程)ACL所受剪切力较大；后期阶段(脚着地过程)由于肌肉收缩、地面反作用以及胫骨一股骨之间相互作用，此时ACL受力较小。了解生理活动下ACL受力变化规律，对术后正确康复，避免ACL危险位置和动作，防止负荷过大有重要意义。,.,.,？,前交叉韧带的作用,限制胫骨过度前移,限制内外翻,旋转稳定,.,.,？,前交叉韧带的损

5、伤机制,.,.,ACL 损伤机制,共同因素接触性损伤:外翻外旋应力过伸胫骨后方直接暴力非接触性损伤:骤停纵向暴力、剪切或旋转暴力,.,.,损伤机制（一）接触性损伤,外翻损伤 内翻损伤过伸损伤前后损伤,.,.,损伤机制（二）非接触性损伤,这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨胫骨之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。,.,.,前交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Tear,Pain Swelling“Giving Way”of the Knee 受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关

6、节内剧痛 受伤后立即不能活动或继续参加运动 受伤后膝关节很快肿胀,伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。,.,.,前交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Tear,肿痛，丧失运动能力膝关节不稳,打软腿,不能完成急停、急转和突然加速、减速运动拉赫曼试验及前抽屉试验阳性。陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。,.,.,伤后1-3h内关节肿胀明显,关节穿刺示关节腔内积血,.,.,体 征,关节肿胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试验阳性等前抽屉试验（ADT）Lachman试验轴移试验（PT)KT-

7、1000检查,.,.,体格检查 medical examination,抽屉试验Drawer test at 90 degrees of flexion,胫骨前移5mm阳性ACL(前内束)损伤后外侧关节囊损伤后内侧关节囊损伤MCL(深束)损伤弓状复合体损伤假阴性 单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压假阳性 后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷,.,.,体格检查 medical examination,Lachman Test,ACL急性损伤最佳检查方法胫骨前移5mm阳性 软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性,.,.,体格检查 medical

8、examination,轴移试验Pivot Shift Test,胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性检查 ACL和后外侧旋转不稳定后外侧关节囊弓状复合体,.,.,KT 1000/2000,应 用 ACL损伤诊断 ACL重建后评价 检查膝关节稳定性优 点 可量化 避免麻醉 无创 高精度，可重复,体格检查 medical examination,.,.,辅助检查,影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRI关节镜检查,.,.,MRI image,正常前交叉韧带,损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,.,.

9、,ACL损伤MRI表现,完全性断裂,正常ACL,.,.,关节镜下观Arthroscopy Video,正常前交叉韧带,损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,.,.,完全性断裂,ACL部分断裂,Arthoscopy膝关节镜检查,.,.,ACL损伤的治疗方法选择,保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避免造成活动不稳的患者。修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。,.,.,ACL损伤的治疗方法选择,小于50%的ACL部分断裂可行保守治疗，内翻伸直位管型石膏固

10、定4-6周，辅以药物和理疗等，强调下肢的功能锻炼，以防止股四头肌等肌肉的萎缩；超过50%的ACL部分断裂的主张在关节镜下做韧带缝合术，再石膏固定3-4周；完全断裂的不满两周的应手术重建。,.,.,重建材料 graft,自体组织 autograft:骨髌腱骨复合体 B-P-B：腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilless tendon 同种异体材料 allograft：人工材料 Synthetic material：有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等大多数情况下,我们建议患者选择自体半腱股薄肌腱为移植体,.,.,手术目的purpose of surgery,重建膝

11、关节的稳定性;改善功能，希望防止、延缓和减轻继发损伤。,Reconstruct stability of knee,.,.,ACL Semi-T准备（视教）,ACL重建的外科技术Surgical Technique of ACL Reconstruction,.,.,ACL Semi-T准备（实例）,ACL重建的外科技术Surgical Technique of ACL Reconstruction,.,.,ACL 股骨胫骨隧道准备（视教）,ACL重建的外科技术Surgical Technique of ACL Reconstruction,.,.,ACL Semi-T植入固定（实例）,ACL

12、重建的外科技术Surgical Technique of ACL Reconstruction,.,.,Endobutton 技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton,.,.,术中、术后并发症,术中 移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。术后 关节肿胀或血性关节炎；下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；感染；髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；膝关节粘连。,.,.,ACL重建失败原因,关节纤维化 关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不

13、良、固定、康复、感染。伸膝装置障碍 移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕化）、髌骨活动轨迹异常、外侧髌骨压迫综合症、髌腱挛缩合并低位髌骨。关节炎或反复疼痛 创伤时骨软骨损伤、对次要限制因素累积损伤延迟手术的影响、急慢性半月板撕裂或先前半月板切除、功能稳定性恢复而生理稳定性未恢复。复发性异常松弛,.,.,康复的重要性,康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的功能，改善患者的生存质量。因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障

14、碍，必须早期介入康复。,.,.,ACL术后的康复评定,疼痛评定 关节活动度测量 肌力评定 关节稳定性的评定 肢体围度测量 康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、康复训练期间及康复训练后期,.,.,前交叉韧带重建后功能评价量表（Noyes评分）,.,.,HHS膝关节评分标准,注：优85分；良：70-84分；中：60-69分；差59分,.,.,术后成功康复的关键,功能训练 移植韧带保护保护 不运动运动 不保护,有条件的运动,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,术前康复（康复目的）康复教育 最大化力量和功能 辅助器具的准备,.,.,ACL

15、术后康复治疗rehabilitation training,2术后第一阶段（术后0-2周）康复目的 减轻疼痛及关节肿胀；强调膝关节完全被动伸直；早期进行肌力训练；关节活动度训练（0-90）；早期渐进式负重。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（1）手术当天 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试静力收缩股四头肌。膝关节支具锁定在0位将患肢抬高，有利于消除肿胀。,用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，每次10秒钟，每组10次，每天6-7 组。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要义）。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitatio

16、n training,（2）术后第1天 踝泵运动；加压冰敷；等长肌力训练；应用生物反馈或神经肌肉电刺激；渐进式负重：术后24小时内支具固定于0位扶双拐渐进式负重。,.,.,股四头肌的等长向心收缩,大腿肌群收缩，髌骨向上提拉，每次 10秒钟，每组10次，每天6-7组。患腿膝关节下垫一枕头，往下压枕头。,.,.,腘绳肌的等长收缩,足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起绷劲，每次10秒钟，每组10次，每天6-7组。患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（3）术后第2天 继续上述治疗和练习;仰卧位时足跟部垫高，使重力以低

17、负荷牵伸患膝;髌骨松动;支具固定在0位的仰卧位直腿抬高练习，侧卧位侧抬腿和俯卧位后抬腿练习。,.,.,推髌骨,上 下 内 外 术后第1天开始，4个方向推动，如图。活动后立即冰敷10分钟。每日 1次，重复3天即可。,.,.,直腿抬高（SLR）,股四头肌肌力不足需要佩戴支具！,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（4）术后第3天 开始关节活动度训练，采用持续被动活动器（CPM）练习；负重和重心转移训练;患膝支具固定在0位，双足左右分开，在无痛或微痛范围内左右交替移动重心。,负重：0-1W，持双拐患肢PWB；1-4W，PWB进阶到FWB,.,.,助动屈膝,15

18、30 45 60 75 90 双手握住膝上10cm处，向上缓慢抬起，足跟沿床缓慢向后滑动，从15，30，45，60，75，90逐渐递增，在术后2周时达到90即可，以后维持90直到术后4周。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（5）术后第4天：加强负重和平衡训练，重心左右移动，当患肢可以负重50%就可以采用平衡仪进行平衡训练。0-60关节活动度训练。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（6）术后第5天：开始使用单拐，膝关节支具固定0位行走。加强患者自主屈伸练习，屈曲练习至70-80，避免伸膝最后阶段(40-0)的开链

19、运动（OKC）。（7）术后1-2周：主动屈曲膝关节至90，膝关节完全被动伸直。患肢可以完全负重。髌腱重建前交叉韧带患者，开始俯卧位“勾腿练习”；股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后4-6周开始立位“勾腿练习”。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,3术后第二阶段（-4周）康复目的：加强关节活动度及肌力训练；强化平衡训练；提高关节的控制能力和稳定性；逐步改善步态。（1）术后第2周：被动屈曲至90-100，伸膝角度基本与健侧相同。强化肌力训练。加强平衡训练，如术侧能单足站立一分钟，可脱拐在室内行走。,.,.,足尖着地行走,术后满2周拄拐 足尖着地行走 患腿向

20、前迈出脚 尖着地,同时双 拐向前放在与脚 尖同一直线处，健腿跟上。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（2）术后第3周：被动屈曲至100-110。加强主动屈伸练习，强化肌力训练，随着股四头肌力量的提高，将膝关节支具调整到0-70，以满足平地步行时所需的关节活动度。髌腱重建者，开始立位“勾腿练习”。,.,.,全脚掌着地行走,术后满3周拄拐 全脚掌着地行走 患腿向前迈出全 脚掌着地,同时 双拐向前放在与 脚尖同一直线 处，健腿跟上。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（3）术后第4周：被动屈曲达120；将膝关节支具调整

21、到0-110范围主动屈伸练习。静蹲，背靠墙在无痛范围内做蹲起运动。恢复正常的步态。上台阶练习，台阶的高度逐步由10cm增加到15cm、20cm。,.,.,靠墙下蹲,满4周开始,身体靠墙，两腿与肩同宽，角度逐渐递增（15，30，45，60，75，90），缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行,每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,3术后第3阶段（术后5周-3个月）康复目的：恢复正常的关节活动度；增强下肢肌力和 灵活性；本体感觉训练；恢复日常生活活动能力。（1）术后6周：被动屈曲达130，功率自行车练习，无负荷至轻负荷。（

22、2）术后8-10周：被动屈曲角度逐渐至健侧相同，“坐位抱膝”与健侧完全相同后。强化肌力，使用弹力带进行股四头肌、腘绳肌等肌力训练；,.,.,行走步态练习,术后4-6周，加强步态训练，开始在双拐保护过度到单拐保护下行走，至术后6周后脱拐，脱支具正常行走。（强化下肢的肌力）,.,.,足尖抬起靠墙站立,术后满四周后 开始练习身体靠墙站立，双腿分开与肩同宽，足尖翘起，10秒钟/每次，每组10次，每天3-5组。,.,.,上下楼梯,术后满5周保护下开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动自如止。,上

23、 下,.,.,弓步转移,术后满6周后开始练习。角度逐渐增加，以患者能耐受为准。每个停留10-30秒钟，每组10个，每天5组。,前弓步 后弓步 左弓步 右弓步,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（3）术后10周-3个月：继续本体感觉的训练，逐步进行干扰下的本体感觉训练。继续渐进式静蹲练习；开始蹬踏训练，逐步增加难度；开始在跑台上倒走练习，逐步增加倾斜的角度，以增强股四头肌的 肌力；开始向前下台阶练习，台阶 的高度逐步由10cm增加到15cm、20cm。,.,.,等速肌力训练,运动角速度固定阻力可变、适宜、安全股四头肌和腘绳肌同时训练肌力、耐力防剪力,多点等

24、长短弧向心离心训练与测试,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,至此病人可正常工作生活，8周后练习快走，有条件可在游泳池中行走，可练习功率自行车；12周后可练习慢跑、跳绳等活动，以后逐渐恢复功能性活动。,.,.,本体感觉,本体感觉：位置觉 肌肉的快速收缩反应 肌张力调节 平衡 双脚、单脚、闭眼 自行车 跑步 灵活性训练,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,4术后第四阶段（术后-6个月）康复目的：强化肌力及关节稳定训练；本体感觉训练；全 面恢复日常生活各项活动，逐步开始体育运动。（1）患肢可从高20cm的台阶上无痛且控制良好的迈下时，则可以开始在跑台上慢跑，先开始倒退跑，然后再进行前进跑。（2）等速肌力训练，从快速到中速，以设计闭链运动为优先。（3）开始跳跃训练，逐步开始跳箱跳上跳下练习。,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,（4）开始侧向跨跳练习。（5）运动员开始基本动作的专项练习。,8字跑,单腿跳,双腿跳,.,.,ACL术后康复治疗rehabilitation training,5术后第四阶段（术后个月-1年）强化肌力及跑跳运动的协调性和灵活性，全面恢复体育运动，与运动员的教练配合逐步恢复专项训练。,.,.,谢谢大家的聆听！,.,