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1、降低药品调剂差错率,药剂科,F-发现问题,2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片，遭患者投诉；2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病人发现后补发药品；2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁肠溶片，护士发现后调换药品；2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医生发现后调换药品。,调剂差错导致的影响,2015年7-10月调剂差错率统计表,2015年7-10月调剂差错率分析表,调剂差错原因统计分析表,调剂错误原因柏拉图,O-成立CQI小组,C-明确现状,抽签决定排药病区,药剂师排口服药,药剂师排注射药品,药剂师核对口服药,14:30护士核对注射药后取药,1
2、5点护士取口服药,护士核对口服药,药品有误，记录,药品无误,护士来药房补药,病人服药,U-原因分析,2015年11月4日17:00时在药剂科办公室召开原因分析会,绘制鱼骨图,2023/3/17,2023/3/17,2023/3/17,调剂人员视疲劳,无自动排药机,医院管理系统不完善,药房发药清单与医嘱单不符,医嘱生成出差错,调剂流程欠规范,无奖罚制度,核对制度执行不到位,常用药品存在一品多规情况,药片外形、颜色相同,护士,药剂人员,药品调剂出错原因分析,登记制度未规范,药品,其它,制度,人员,未及时补充拆零药品，临时剥药影响,医生,责任心不强,人员不足,排药高峰期在中午12-2点，药剂人员易犯
3、困,易混淆药品警示标签未及时更新,护士3点下班，催促药房发药,不能在规定时间改好医嘱,查对制度,药片小，多发或漏发,要因分析,设置目标值,目标值,S-选择流程改进的方案,抽签决定排药病区,药剂师排口服药,药剂师排注射药品,药剂师核对口服药,14:30护士核对注射药后取药,15点护士取口服药,护士核对口服药,药品有误，记录,药品无误,护士补药,病人服药,登记差错,重点核对品种数量,增加,S-选择流程改进的方案,改进措施,P-计划,降低药品调剂差错率计划拟定表,D-实施阶段,更改排药流程,抽签决定排药病区,缺点：,拆零药品准备不充分，排药时要零时剥药品。同时抽到两个病人多的病区，排药人员工作量大，
4、排药时间明显加长。药剂人员心情波动性大，影响排药准确率。,更改排药流程,排班表固定排药病区,优点：,平均分配工作任务。四天排药同一个病区，熟记病区用药特点。针对病区用药习惯，提前准备好拆零药品。缩短排药时间，有宽裕的时间核对药品。,认真调剂药品,更改核对方法,两人互相交叉核对,四人循环核对,核对人员为上一周期排药人员,认真核对药品,创意发药清单夹，改善视疲劳,原发药清单放置桌面,改进为发药清单竖立,病区早药杯不够,药房备用药杯,医院管理系统不完善,加强与科室沟通,易混淆药品品种多,完善标识合格率,完善易混淆药品标识合格率,完善易混淆药品标识合格率,完善易混淆药品标识合格率,易混淆药品标识合格率
5、100%,修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）,责任心不强,加强培训，提升业务技能,规范各种登记本,调剂台检查,C-检查,C-检查,平均差错率：0.08%,改善前后与目标值对比,A-处理,1.因口服排药量大，改善后大大降低了调剂差错率，但比目标值还存在差距。2.规范药品调剂流程，各药房严格执行双人核对后发药；3.抽签调剂病区改为固定排药病区方式推广至住院综合药房；4.“发药清单夹”推广至住院综合药房。,思考？,1.进一步降低药品调剂差错率。2.提前拆零药品，存在质量问题。3.徒手排药，药品之间交叉污染。4.排药时间长，影响病人服药时间。,缩短药品调剂时间,下一个PDCA循环：,知识回顾Knowledge Review,
