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1、第五章 非斜视性双眼视觉异常的临床分析,第一节 非老视性调节障碍,病例：王某某，女，17岁，高二学生主诉：阅读大约15分钟后视物模糊、眼睛疲劳自高中以来一直有相似的症状，但开学后明显加重既往医疗史阴性，未服用任何药物两年前眼部检查一切正常问题：该病人应作哪些检查，可能的结果是什么？可能的诊断和处理？,一 调节功能的测量,一、调节幅度(Accommodative Amplitude)二、调节灵活度(Accommodative Facility)三、调节反应(Accommodative Response)四、相对调节（Relative Accommodative）,调节异常的诊断及处理原则,1、功
2、能性2、器质性,一、根据病因分类,器质性调节异常的特点,很少见单眼性调节突然丧失和调节幅度严重的下降常伴有其它神经异常,功能性调节异常的特点,更常见双眼性没有准确的发生时间没有其它神经异常,二、根据临床表现,调节不足调节灵活度不良调节疲劳调节过度调节麻痹调节不等,调节不足,病因(1)不清(2)疲劳(3)发育异常或迟缓(4)心理因素(5)未矫正的屈光不正(6)任何引起全身衰弱的情况,症状,(1)视疲劳（2）视物模糊，近距明显(3)眼部烧烁感、刺激感、畏光和恶心(4)头痛、脖子僵硬，全身乏力,调节不足,体征,(1)调节幅度下降(2)调节灵活度度检查，轻度下降，负片速度慢(3)负相对调节正常，正相对
3、调节降(4)可能发生假性聚合不足，与外（隐）斜相联系,调节不足,诊断,症状+体征排除其他器质性眼部疾病,调节不足,治疗,处理目的：消除疲劳症状，改进调节能力处理方法（1）推进法测量值小于公式法期望值，正镜附加(2)视觉训练,调节不足,调节灵活度不良,临床表现：视近物后出现短暂视远视近均不清楚检查发现：调节幅度和调节反应正常 调节灵活度下降 NRA/PRA均低处理：视觉训练,调节疲劳,临床表现 阅读初期视力正常，随时间延长，视力下降，阅读模糊检查发现 1.调节幅度和调节灵活度开始测量正常，反复测量逐步降低 2.调节滞后开始正常，持续近距离工作后测量增高 3.PRA正常或偏低,处理：视觉训练 正镜
4、附加,调节过度,是一种非自主的肌强直，多由过度使用调节所引起。此者属功能性调节痉挛。如是神经受刺激引起则为器质性。是对一定的刺激或调节要求所产生的比正常大的调节反应,功能性调节过度病因,(1)环境因素(2)眼的本身方面，如屈光不正或眼肌力不平衡(3)全身健康状况降低或精神受打击,器质性调节过度病因,(1)局部和全身应用拟胆碱类药物(2)眼内炎症(3)眼球及其附近的挫伤(4)脑干、动眼神经干或神经核受病罩刺激(5)反射性刺激（6）黄疸和流行性感冒,症状,(1)视物模糊(2)复视，视疲劳(3)眼部疼痛(4)头疼、眉弓部发痒、头晕怕光,调节痉挛,体征,(1)调节幅度正常(2)调节灵活度下降，正镜片速
5、度慢(3)调节超前(4)NRA正常或偏低(5)高度外斜,调节痉挛,处理：,功能性：(1)改善视觉环境，出去全身因素(2)矫正屈光不正和肌力不平衡，处方最大正镜片（或最小负镜片）矫正(3)出现高度外隐斜进行视觉训练,器质性：去除治病因素局部应用阿托品,调节麻痹,定义调节麻痹或不全麻痹是一种伴有临近器质性病原的调节机能失常,病因,(1)感染性疾病(2)分娩和哺乳(3)癔病(4)药物(5)损伤,(6)过度的近距工作(7)照明调节差(8)各种毒素或食物中毒(9)先天性因素,调节麻痹,症状,(1)视近模糊，主要特点是近点远移，向远点靠拢。(2)瞳孔散大、畏光(3)复视(4)视物变小(5)头疼（6）对视力
6、影响：正视眼只影响近视力，近视眼除眩目外远近视力均影响不大，远视眼对任何距离物体都看不清,调节麻痹,体征,(1)单眼调节辐度下降(2)同侧瞳孔散大，可能无反射(3)非共同性斜视,调节麻痹,治疗,(1)病因的处理(2)缓解症状：视近时附加正透镜(3)康复阶段使用正视疗法,调节麻痹,调节不等,定义一种双眼调节能力不相等的状况生理情况下，调节能力偶尔也会不相等，一般在0.25D以内,病因,(1)不明(2)神经性原因(3)单眼白内障(4)单眼周边受累,调节不等,症状,视物模糊（远和、或近）不适和视疲劳，尤其是近距工作时畏光深度觉低下头痛,调节不等,体征,双眼调节幅度不等可能伴随第三颅神经功能异常的体征
7、,调节不等,调节不等,诊断很少涉及其它调节异常，易于诊断治疗可治疗病因的处理不等的近附加.康复阶段进行正视疗法,病例1检查结果,VA OD 裸 1.0 近 1.0 OS 裸 1.0 近 1.0集合近点：6cm（调节）遮盖试法：D 正视 N 2ET客观验光 OD:+0.50D,1.0 OS:+0.50D,1.0隐斜：D Orth N2ET,AC/A(梯度法)：6/1NRA:+2.50PRA:-1.00调节幅度（上推法）：OD 7D OS 7D调节敏捷度：OD 0cmp 负镜不能通过 OS 0cmp 负镜不能通过 OU 0cmp 负镜不能通过MEM+1.50D OD和OS瞳孔正常，眼部检查正常,病
8、例1分析,症状与用眼有关既往史和用药史阴性功能性阳性体征：集散融和：负镜不能通过低调节幅度，PRA下降单眼和双眼调节敏捷度差,诊断,调节不足,处理,近附加NPA/PRA关系：应附加0.75DMEM比正常高1.00D近隐斜2ET，AC/A 1/6处方：近附加:+1.25D OU,第二节 聚散系统异常,聚散功能检测内容,集合幅度隐斜测量聚散力测量AC/A测量,聚散障碍病理类型,根据临床表现：会聚不足会聚过度散开不足散开过度单纯外隐斜单纯内隐斜融像性聚散减低假性会聚不足,会聚不足（insufficiency of convergence）,特点：看远隐斜正常、看近为高度外隐斜AC/A低于正常集合近点
9、远移，10-12cm近距离正相对会聚（PRC）降低，即近距离BO值降低,症状,阅读或近距离工作时眼部不适、头痛、复像、视力模糊及视疲劳观察运动物体困难，易晕车学生在学习时表现为瞌睡型症候群,治疗,光学矫正：近视，戴矫正不足的眼镜 远视，充分矫正 在看近用镜片加三棱镜视觉训练，增加BO值至外隐斜量的2倍,会聚过度（excessive of convergence）,特点：远距正常，近距内隐斜计算性AC/A高负相对会聚降低，即BI值降低正相对调节降低,症状：短时间阅读后出现眼部不适和头疼与近点工作有关的视力模糊或复像,治疗：屈光矫正：远距工作使用主觉验光处方 近距附加正镜（高AC/A效果佳）正镜附
10、加量=内隐斜量/梯度AC/A视觉训练（效果差）,散开不足,特点：看远目标为内隐斜，近距正常AC/A比率低症状：远距有复像、头痛或眼部不适,处理：首选：使用BO棱镜 视觉训练增加负融像性聚散力,散开过度,特点：远距高度外隐斜，近距正位刺激性AC/A比率高眼球侧方运动正常症状：远距离复视和视觉疲劳,处理：首选：视觉训练远距使用BI棱镜和近距球镜度数附加,单纯外隐斜,特征：远距、近距外隐斜量均大于正常范围AC/A大致在正常范围BO值降低处理：首选：视觉训练考虑使用BI棱镜,单纯内隐斜,特点：远距近距均为内隐斜，大于正常范围AC/A正常BI值降低处理：首选：使用BO棱镜,融像性聚散减低,特点：远距、近
11、距分离性隐斜均在正常范围AC/A比率正常BI、BO值均低于正常调节幅度和调节滞后正常,处理：矫正屈光不正和垂直偏斜视觉训练增加正负融像聚散力,假性会聚不足,特点：类似真性会聚不足远距正常，近距外隐斜正相对会聚低，即BO值低调节幅度低，调节滞后异常高实质调节不足处理：正镜附加视觉训练增加调节功能,第三节 老视,定义：调节幅度降低临床表现：1.症状(1)近距视力模糊或者阅读细小文字困难(2)近距阅读需将阅读物移远才能看清(3)阅读时眼球牵拉感或紧张感 2.体征：调节幅度下降,老视者调节幅度,一般情况下，调节幅度测量是从眼镜平面至调节近点距离调节幅度计算公式：最大幅度=25-0.4年龄 平均幅度=1
12、8.5-0.3 年龄 最小幅度=15-0.25年龄,验配老视附加镜的规则和测量,调节一半理论 附加度=工作距离调节刺激-调节幅度/2利用NRA/PRA进行精确试戴,老视者双眼单视清晰区,近点测量时外隐斜增加或内隐斜下降近点BI值增加，BO值减少BO直接出现破裂点调节幅度下降直接减低了加负镜至模糊的测量值BO视觉训练,老视者外隐斜,将子片偏移，造成BI棱镜效果另配处方用于近距工作，并具有BI棱镜或偏心，以产生棱镜效果BO视觉训练,第四节 垂直位双眼平衡失调,症状：有牵拉感、头痛、视觉疲劳、阅读时跳行或漏失位置、复视,垂直平衡失调治疗选择为垂直棱镜，一般视觉训练效果较差（BD至破裂BU至破裂）/2=矫正棱镜矫正棱镜值为正，说明需要BD棱镜；如果为负，说明需要BU棱镜一般来说，无症状病人无需配给棱镜处方,使用棱镜指征：伴有明显眼部症状多种测量结果恒定分离性垂直隐斜与垂直注视视差方向相同无明显棱镜适应相联性隐斜可作为验配垂直棱镜处方的基本参数,谢谢大家！,
