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1、血液透析过程中低血压的护理与预防,于都白求恩血液净化中心 林称兰,低血压是血液透析中最常见的并发症之一，发生率高达25%50%，尤其易见于老年人及并发心血管疾病的透析病人。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，内瘘易阻塞，影响内瘘的使用寿命，低血压还可诱发心律失常、心绞痛、肾血流量减少及残余肾功能的进一步下降；急性肾衰竭时低血压可加重肾脏缺血性损害，延缓肾衰竭的恢复时间，特别是老年人更易出现低血压且后果更加严重，故应尽量避免。,透析方式,采用德国费森尤斯4008S透析机，空心纤维型透析器、碳酸氢盐透析液，透析液温度在35.537.0，透析时间4h5h；血流量200ml/min2
2、80ml/min。掌握低血压的临床表现，做好预防和及时采取有效措施，从而减少低血压的发生。,低血压的诊断标准,按常规测量血压的方法，肱动脉血压低于90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）,65岁以上血压低于100/60mmHg，在血液透析过程中凡是收缩压比透析前下降超过30mmHg以上或降至90mmHg以下，或者平均动脉压降低10mmHg,病人出现焦虑不安、恶心呕吐、头昏眼花、面色苍白、甚至短暂的意识丧失，均列为低血压。,1.低血压发生原因和机制,有效循环血容量的减少:由于干体重是动态变化的，易造成临床工作中干体重设置不准确，使得超滤负压过大，超滤速度过快，超滤除水过多过快，就会造成
3、大量细胞外液在短时间内迅速丢失造成血压下降。在透析中后时段，肌酐、尿素氮等物质被清除，血浆胶体渗透压下降，使有效循环血量减少，导致低血压。开始透析时，血泵速度过快，大量血液短时间进入体外循环，也可使循环血量减少，引起低血压。,透析膜生物的相容性差：在透析过程中，尤其是透析开始阶段，血液与透析膜、透析器件、消毒剂、透析液以及透析方式产生一系列补体激活反应，反应产物可以导致透析中变态反应、低血压、低氧血症、肠道平滑肌痉挛及透析后疲乏综合征等急性反应。纤维素膜和首次使用透析膜激活补体的作用最强。,心脏功能异常：冠状动脉疾病、高血压性心功能损害病人、心脏储备能力下降为本症的基础危险因素。如心律失常、（
4、房颤）心肌缺血、心包填塞、心肌梗死。,自主神经功能紊乱：透析病人中有约50%发生自主神经功能紊乱。自主神经病变时压力感受器敏感性减低，传入、传出纤维传导阻滞，靶器官对去甲肾上腺素耐受。当透析引起的循环血容量减少时，心血管系统不能及时进行调节，易引起低血压的发生。,透析液的温度和钠浓度：透析液温度较高（超过38）时可使血温升高，引起血管反射性扩张，导致低血压发生。透析液钠浓度低，可使血浆渗透压下降，血中水分则进入组织，增加心血管的不稳定性和血容量再充溢下降，从而引起低血压。,进餐：透析过程中进食会刺激迷走神经，导致胃肠血管舒张，全身血液重新分布，引起一过性低血压的发生。,降压药或镇静剂：可降低交
5、感神经兴奋性，使病人对血容量减少的反应减落，抑制血管收缩，外周血管阻力减低引起低血压。因此，透析前服用降压药或镇静药可引起低血压的发生。,其他：严重贫血、低蛋白血症、感染、空气栓塞、出血、溶血、脓毒血症等有效循环血量相对下降使透析过程中易发生低血压以及身体不适、疼痛引起的低血压等。,2.预防和护理,掌握相关性低血压的先兆：病人血透中血压下降超过30mmHg或收缩压下降90mmHg以下，有头晕、视力模糊、出冷汗、打哈欠、乏力、腰背酸痛，重者可出现呕吐、面色苍白、烦躁不安、精神淡漠，甚至一过性意识丧失等。如能做好预防，早期发现，及时采取措施，可以避免低血压的发生。,随时做好低血压的应急准备并加强巡
6、视改善营养，纠正贫血正确衡量病人的干体重个体化超滤序贯透析透析液的应用慎服降压药物采用生物相容性好的透析膜选择性外周1受体激动剂,3.处理方法,采取头低位。停止超滤。通知医生，遵医嘱补充生理盐水100ml，或者20%甘露醇、白蛋白溶液等。上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，仍应密切监测血压的变化。如果血压无好转，应再次补充生理盐水等扩容治疗。同时减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正的诱因进行干预。上述处理后，血压仍快速降低，则选择升压药物治疗，并停止血液透析，必要时，可以转换治疗模式。如单纯超滤，血液透析滤过，腹膜透析。序贯透析：先行单超（滤），然后进行透析的过程，故称之为序贯透析。单超
7、滤是进行不引起溶质浓度变化的脱水，血液浓缩，血浆渗透压上升，水分从细胞内间质向血管内移动，提高毛细血管再充盈率有效保证血容量再充盈，即再灌注，不致因脱水过多、过快而引起血容量的明显下降，因而防止了低血压发生。适合于每次透析体重增加过速、透析中血压不稳定或心血管功能不好的急慢性肾衰竭病人。主要缺点是对溶质清除作用小，因此为达到预期溶质消除效果必须延长总的透析时间。,透析液的应用：使用碳酸氢盐透析液，可减少低血压的发生，减少头痛、呕吐及肌肉痉挛的发生。高-低钠透析：透析开始时透析液浓度为145mmol/L150mmol/L，在透析结束前半小时，将透析液钠浓度降至140mmol/L，避免高钠引起口渴
8、而过多饮水，导致透析间期体重增多。低温透析：应用至34.535.5的低温透析液可以改善病人血流动力学的稳定性。其原因为能诱导儿茶酚胺释放，导致外周血管收缩，自主神经兴奋引起静脉张力、血管阻力和心肌收缩力增加，除少部分病人可引起寒战，无其他副作用反应，透析结束后病人也不发生低血压。透析液钙浓度：钙浓度与心肌的收缩力呈正相关。伴有左心收缩功能不全的病人，增加透析液钙浓度可明显减少低血压的发生率。但是透析前应当监测病人血钙的水平，合理应用，个体化处理，避免产生高钙血症及转移性钙化。,其他：对于易发生低血压的病人，透析中取平卧位，不宜坐起。透析结束后缓慢起床，站立行走时有人陪，防止发生体位性低血压。加强健康教育，向病人讲解血液透析的有关知识，做好心理疏导，消除恐惧心理，增加病人依从性，主动配合各项治疗。,谢 谢！,
